Микобактерии туберкулеза и туберкулез. Возбудители туберкулеза. Таксономия и характеристика. Условно – патогенные микобактерии. Микробиологическая диагностика туберкулеза Морфо биологические свойства микобактерий туберкулеза

Микобактерии туберкулеза

Туберкулез

Микробиология Возбудитель туберкулза

Устойчивость возбудителя туберкулеза во внешней среде

Как избежать контакта с микобактериями

Патогенез

Морфология и культуральные свойства

Также в разделе

Бактерии, вызывающие туберкулез

Генетика и изменчивость микобактерий

Антигены

Диагностика МБТ

Лечение и профилактика

Лечение и профилактика

Типы микобактериоза

Состав микобактерии

Патогенность микобактерий туберкулеза

Размножение микобактерий туберкулеза

Биохимические особенности

Формы поведения

Диагностика МБТ

Изменчивость микобактерий

Виды лекарственной устойчивости

Геном микобактерий туберкулеза

Химический состав микобактерий туберкулеза

Атипичные микобактерии

Культуральные свойства возбудителя туберкулеза

Морфология и физиология

Антигены

Патогенез

Иммунитет

Экология и эпидемиология

Взятие материала для исследования

Бактериоскопический метод

Метод гомогенизации

Метод флотации

Бактериологический метод диагностики

Ускоренные методы культивирования

Определение устойчивости микобактерий к химиопрепаратам

Биологический метод

Серологическая диагностика

Аллергический метод

Профилактика и лечение

Содержание статьи

Возбудителями туберкулеза у человека являются М. tuberculosis (более 90% всех случаев туберкулезной инфекции, М. bovis (5%) и М. africanum (около 3%, главным образом среди населения стран тропической Африки). М. tuberculosis открыт Р. Кохом в 1882 г.

Микобактерии туберкулеза - грамположительные прямые или слегка изогнутые палочки. В состав микобактерии входят липиды (10-40%), миколовая, фтионовая, туберкулостеариновая и другие жирные кислоты. Структурный скелет клеточной стенки микобактерии представляет собой два ковалентно связанных полимера - миколат арабиногалактазана и пептидогликан, к которому присоединены белки, полисахариды, липиды. Такой сложный химический комплекс с высоким содержанием липидов придает клеткам микобактерии туберкулеза ряд характерных свойств: устойчивость к кислотам, щелочам и спирту, а также гидрофобность. Для окраски туберкулезных палочек применяют метод Циля-Нильсена. В культурах встречаются зернистые формы, ветвящиеся, зерна Муха - шаровидные кислотоподатливые, легко окрашивающиеся по Граму. Возможен переход в фильтрующиеся и L-формы. Неподвижны, спор и капсул не образуют. Для культивирования туберкулезных микобактерии в лабораторных условиях используют специальные питательные среды, содержащие яйца, глицерин, картофель, аспарагин, витамины, соли. Чаще всего применяют яичную среду Левенштейна-Йенсена и синтетическую среду Сотона. Размножаются микобактерии туберкулеза медленно. В оптимальных условиях время генерации составляет около 15 ч, тогда как бактерии многих других родов делятся через каждые 20-30 мин. Рост туберкулезных микобактерии можно обнаружить через 2-3 недели и позднее- до 2-3 мес, особенно в первых генерациях. На плотных средах образуются морщинистые, сухие колонии с неровными краями; в жидких средах на поверхности образуется нежная пленка, которая утолщается и падает на дно, среда при этом остается прозрачной. Для получения более гомогенного роста микобактерии к питательным средам добавляют твин - 80 (поверхностно-активное вещество).

Антигены микобактерии содержат протеины, полисахариды, липиды, фосфатиды. Антитела к ним определяются в РСК, РНГА, преципитации в геле. Имеются общие и специфические антигены у М. tuberculosis, M. bovis и других микобактерии, включая сапрофитические виды.Патогенность туберкулезных микобактерии связана с прямым или иммунологически опосредованным повреждающим действием липидов (воском Д, мураминдипептидом, фтионовыми кислотами), а также туберкулином. Их действие выражается в развитии специфических гранулем и поражении тканей. Для вирулентных штаммов характерно наличие так называемого кордфактора - гликолипида, состоящего из трегалозы и димиколата. Он разрушает митохондрии клеток инфицированного организма, тем самым нарушая функцию дыхания. Микобактерии не образуют экзотоксин.

В зоне проникновения и размножения микобактерии возникает специфический воспалительный очаг - инфекционная гранулема (первичный эффект). Затем развивается специфический воспалительный процесс в региональных лимфатических узлах и наблюдается сенсибилизация организма. Таким образом, формируется так называемый первичный туберкулезный комплекс. В подавляющем большинстве случаев первичный очаг имеет доброкачественное течение. Он рассасывается, пораженный участок кальцинируется и рубцуется. Однако этот процесс не завершается полным освобождением организма от возбудителя. В первичном очаге и лимфатических узлах туберкулезные бактерии могут сохраняться многие годы, иногда в течение всей жизни. Такие люди, оставаясь инфицированными, приобретают иммунитет к туберкулезу. При неблагоприятных заболеваниях, особенно на фоне плохих социальных факторов (недостаточное и неполноценное питание, неудовлетворительные жилищные условия, сопутствующие заболевания) может наступить активация возбудителя и генерализация процесса. Наиболее часто встречается туберкулез легких. Генерализация инфекции приводит к развитию внелегочных форм туберкулеза: кожи, костей и суставов, почек и других органов. Локализация процесса в определенной степени зависит от путей проникновения микобактерии в организм человека и вида возбудителя. Патогенетически важным является действие на организм инфицированного человека туберкулина. Впервые это вещество получил Р. Кох в 1890 г., а изученный им препарат был назван «старый туберкулин». Очищенный от примесей туберкулин (PPD - очищенный протеиновый дериват) является белком. Внутрикожное введение туберкулина вызывает у инфицированных микобактериями людей местную воспалительную реакцию в виде инфильтрата и покраснения (реакция Манту). Неинфицированные люди никакой реакции на введение туберкулина не дают. Эту пробу применяют для выявления инфицированных, сенсибилизированных людей.

При туберкулезе иммунитет формируется на фоне первичного инфицирования организма микобактериями, которые длительное время сохраняются в нем. Такая форма иммунитета называется нестерильным и выражается в устойчивости организма к суперинфекции. Кроме того, длительная персистенция микобактерии в организме связана с L-трансформацией возбудителя туберкулеза, а также с широким применением живой авирулентной вакцины BCG для вакцинации населения. При туберкулезе обнаруживаются антитела, относящиеся к разным классам иммуноглобулинов. Антитела можно выявить с помощью различных серологических реакций (РСК, РПГА и др.). Их значение в формировании противотуберкулезного иммунитета до сих пор остается неясным. Полагают, что антитела к микобактериям туберкулеза являются только «свидетелями» иммунитета, не оказывают ингибирующего действия на возбудителя и не отражают его напряженности. Большое значение имеет клеточный иммунитет. Показатели его изменений, если судить о них по реакции бласттрансформации лимфоцитов, цитотоксическому действию лимфоцитов на клетки-«мишени», содержащие антигены микобактерии, выраженности реакции торможения миграции макрофагов адекватны течению болезни. Т-лимфоциты после контакта с антигенами микобактерии продуцируют иммуноцитокины, усиливающие фагоцитарную активность макрофагов. При подавлении функции Т-лимфоцитов туберкулезный процесс протекает в более тяжелой форме. Фагоцитоз при туберкулезе носит незавершенный характер, поскольку микобактерии могут размножаться в макрофагах и частично их разрушают. Сохранение живых микобактерии в тканях обеспечивает повышенную сопротивляемость к суперинфекции, а также «иммунологическую память». Важное значение в формировании иммунитета при туберкулезе имеет аллергия, которая развивается по типу ГЗТ. Защитная роль ГЗТ проявляется в ограничении размножения микобактерии, фиксации их в очагах инфекции, образовании инфекционных гранулем при участии Т-лимфоцитов, макрофагов и других клеток.

В естественных условиях М. tuberculosis обитают в организме своих хозяев - людей и некоторых животных (крупный рогатый скот, свиньи). М. africanum вызывает туберкулез у людей в странах тропической Африки. Таким образом, источником инфекции являются больные люди и животные. При активно протекающем туберкулезе с наличием воспалительно-деструктивных изменений они выделяют микобактерии в окружающую среду. Более 80% населения инфицируется туберкулезными микобактериями в раннем возрасте. Наиболее распространен воздушно-капельный путь заражения, при котором возбудитель проникает в организм через верхние дыхательные пути, иногда через слизистые оболочки пищеварительного тракта или через поврежденную кожу. Попадая в окружающую среду, микобактерии туберкулеза длительное время сохраняют свою жизнеспособность. Так, в высохшей мокроте они выживают в течение нескольких недель, на предметах, окружающих больного (белье, книги) - более 3 мес, в воде - более года, в почве - до 6 мес, длительно сохраняются в молочных продуктах. К действию дезинфицирующих веществ микобактерии туберкулеза более устойчивы, чем другие бактерии, требуются более высокие концентрации и более длительное время воздействия для их уничтожения. При кипячении погибают мгновенно, чувствительны к воздействию прямого солнечного света.

Туберкулез - первично-хроническая инфекционная болезнь человека и животных, которую вызывают патогенные микобактерии. В зависимости от локализации поражения выделяют туберкулез легких, кожи, лимфатических узлов, мозговых оболочек, костей и суставов, мочеполовой системы и брюшной полости. Для современного периода характерно увеличение заболеваемости, тяжелое течение, повышение смертности и появление значительного количества штаммов, резистентных ко многим противотуберкулезным препаратам.В Украине туберкулез у человека чаще всего вызывают Mycobacterium tuberculosis ИМ. bovis. Очень редко это заболевание вызывает avium. В странах Африки, Америки и других континентов подобные туберкулеза заболевания вызывают М africanum, М. asiaticum, М. kansasii, М. fortuitum, М. ulcerans и др.. Эти болезни называют микобактериозах. Еще один представитель из рода микобактерий - М leprae - является возбудителем проказы. Всего насчитывают более 40 видов микобактерий, 24 из них являются патогенными и потенциально патогенными.Лабораторная диагностика туберкулеза и микобакгериозив включает проведение микроскопических, бактериологических, биологических, серологических исследований и постановки аллергических проб. Основным методом является выделение чистой культуры возбудителя, его идентификации и определения чувствительности к противомикробным препаратам.

Патологическим материалом служат мокроты, слизи с задней стенки глотки, плевральный экссудат, гной, спинномозговая жидкость, промывные воды бронхов и желудка, моча, испражнения, пунктаты, реже кровь и др.. Больной собирает мокроту в баночку или карманную плевательницу. Лучшие результаты получают при исследовании мокроты, собранной в течение 12 - 24 час. Другие материалы собирают в стерильные банки или пробирки. На них наклеивают этикетку с фамилией и инициалами больного, группу диспансерного учета, цель исследования и направляют в лабораторию. Собранный клинический материал считается потенциально патогенным.

Непосредственно из мокроты или осадка, получаемого после центрифугирования гомогенизированный материала изготовляют мазки. Мокрота переносят в чашку Петри, расположенную на темном фоне. С помощью пинцета выбирают слизисто-гнойные жмуточкы, переносят их на середину предметного стекла, накрывают вторым предметным стеклом и растирают материал между стеклами. Так же готовят мазки из навоза и пунктатов. Спинномозговую жидкость отстаивают в течение 18-20 ч в холодильнике и образованную нежную сеточку фибрина осторожно расправляют на предметном стекле. Мочу центрифугируют и мазки изготавливают из осадка. Именно эти мазки обесцвечивают не только кислотой, а спиртом для дифференциации туберкулезных бактерий от М. smegmatis, которая может находиться в моче здоровых людей.Высушенные мазки фиксируют сухим жаром, окрашивают по методу Циля-Нильсена или аурамин-родамином или иным флуорохромом. В препаратах, окрашенных по Цилю-Нильсену, возбудитель туберкулеза имеет вид тонких сплошных палочек рубиново-красного цвета, расположенные поодиночке или группами преимущественно вне клеток.Аурамин-родамином мазки окрашивают в течение 15 мин с подогревом, затем промывают водой, на ЗО с погружают в солянокислый спирт и снова тщательно промывают водой. Если при микроскопии фон мазка имеет сильнл флюоресценцию, нужно несколько погасить 0,25% водным раствором метиленового синего, промыть водой, высушить и исследовать под люминесцентным микроскопом. Туберкулезные палочки светятся золотистым светом на темно-зеленом фоне. Как флуорохромами используют также аурамин, акридинового оранжевого и др.. Для выявления L-форм микобактерий применяют преимущественно фазово-контрастную микроскопию.Положительный ответ дают при обнаружении туберкулезных палочек в мазке после просмотра не менее 100 полей зрения, обязательно указывая количество бактерий в каждом поле зрения. Отрицательный результат микроскопии не дает права исключить диагноз.Существенным недостатком бактериоскопического метода является невысокая чувствительность: микобактерии можно обнаружить в мазке только при наличии 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл патологического материала. Кроме того, этим методом невозможно отличить возбудителя туберкулеза от других микобактерий и определить его чувствительность к химиопрепаратам. Для повышения частоты нахождения микобактерий туберкулеза в исследуемом материале (особенно в мокроте) применяют методы обогащения - гомогенизации и флотации.

Суточную порцию мокроты вносят во флакон, добавляют равный объем 1% раствора NaOH, плотно закрывают резиновой пробкой и встряхивают в шюттель-аппарате 10-15 мин до полного разжижения. Гомогенизированную жидкость центрифугируют, декантат сливают в раствор хлорамина, осадок нейтрализуют 2-3 каплями 10% раствора соляной или 30% уксусной кислоты. Из осадка готовят мазки, окрашивают по Цилю-Нильсену и микроскопируют.

Порцию мокроты (10-15 мл) гомогенизируют, как выше описано. Колбочку или флакон с разреженным материалом ставят на водяную баню при 55 ° С на 30 мин, затем добавляют 0,5-1 мл ксилола (бензола, бензина, толуола), встряхивают 10 мин и отстаивают полчаса. Ксилол вместе с адсорбированными микобактериями всплывает на поверхность и образует вершкоподибний слой. Доливают дистиллированную воду, чтоб этот слой поднялся в горлышко колбочки или флакона. Стерильной пастеровской пипеткой часть ксилолов слоя переносят на предметное стекло, нагревают на стеклянной пластинке, лежащей на водяной бане при температуре 60 ° С. Высушенный мазок покрывают новой порцией с вершкоподибного материала, снова высушивают и так повторяют до тех пор, пока весь флотационный слой перенесут на мазок. Препарат промывают эфиром, высушивают, фиксируют сухим жаром, окрашивают по Цилю-Нильсену и микроскопируют. Методы гомогенизации и флотации на 10% повышают нахождения микобактерий туберкулеза в исследуемом материале. При этом их удается выявить, если в I мл мокроты находится более тысячи микробных тел.Промывные воды бронхов и желудка можно исследовать за.допомогою гомогенизации или флотации.

Бактериологический метод диагностики значительно эффективнее, чем бактериоскопический. Он позволяет выявить в 1 мл исследуемого материала 20-100 и более микобактерий. Его используют не только для постановки диагноза болезни, но и для контроля эффективности химиотерапии, определения вирулентности и устойчивости микобактерий к антибиотикам и других противотуберкулезных препаратов, выявления измененных вариантов, особенно L-форм.Почти все исследуемые материалы от больных туберкулезом (кроме крови, спинномозговой жидкости) содержат сопутствующую микрофлору. Поэтому выделить чистую культуру микобактерий без предварительной их обработки невозможно. Д ля уничтожения посторонних микроорганизмов мокрота, гной, промывные воды и другие материалы обрабатывают 20 мин при комнатной температуре двойным объемом 6% раствора серной кислоты или 10% раствором тринатрийфосфата при 37 ° С в течение 18-20 час. Затем обработанный материал центрифугируют, жидкую часть сливают, а осадок нейтрализуют, добавляя 1-2 капли 3% раствора NaOH, или трехкратно отмывают от кислоты изотоническим раствором хлорида натрия.После нейтрализации материал засевают в 3-6 пробирок с плотной средой Левенштейна-Иенсена (картофельный крахмал с глицерином, солями, яичной взвесью и малахитовый зеленый) и Финна-2, которое имеет такой же состав, как и предыдущее, но в нем аспарагин заменен глютаминат натрия. Эти среды рекомендованы ВОЗ как стандартные во всех странах мира для первичного выращивания микобактерий туберкулеза и определения их устойчивости к химиопрепаратам. Д ля других нужд можно использовать глицериновый бульон, среда Петраньяни, Павловского, Сотона.Спинномозговую жидкость, экссудат, кровь, пунктат вносят пипеткой на питательную среду без предварительной их обработки. Все ватные пробки срезают на уровне краев пробирки, проталкивают внутрь на 1-1,5 см и заливают растопленным парафином для предупреждения высыхания среды.Засеяны пробирки инкубируют в термостате при 37 ° С в течение 3-4 недель. Те пробирки со средами, на какие материалы сеяли петлей и втирали в поверхность агара, помещают вертикально. Если посевы делали пастеровской пипеткой, пробирки помещают в термостат в наклонном положении на 2-3 суток, затем вертикально. Посевы просматривают каждые 5-7 дней. Все пробирки с ранним ростом посторонней микрофлоры изымают. В случаях раннего роста характерных колоний (до 5-го дня) делают вывод о наличии швидкоростущих микобактерий, т.е. отрицательный ответ по туберкулезу.Рост туберкулезных бактерий чаще всего появляется через 3 недели, но бывают случаи и через 2-3 месяца. На плотных средах вырастают грубые, шероховатые, сухие, беспигментные колонии, имеющие сморщенную поверхность, утолщенный центр и тонкие, неровные края. По внешнему виду они напоминают дольки цветной капусты или бородавки.Это типичные R-формы колоний, свойственные патогенным штаммам. S-форма колоний желтого или оранжевого цвета, как правило, характерна для других видов микобактерий. Но под влиянием антибактериальных препаратов М tuberculosis также может образовывать мягкие, влажные, пигментированные S-формы колоний. Необходимо отмечать скорость и обилие роста.Значительно реже исследуемый материал сеют на глицериновый бульон, жидкие среды с плазмой крови, бычьей сывороткой или синтетическое среда Сотона. На них микобактерии туберкулеза растут несколько быстрее, имеют вид нежной пленки, которая со временем утолщается, грубеет, становится хрупкой и выпадает в осадок. С жидких сред делают высев в пробирки с плотным средой, что увеличивает число положительных результатов, но исследования длится дольше.Чтобы повысить частоту высева возбудителя туберкулеза, исследуемый материал обрабатывают детергентами, которые обладают бактерицидным действием на другую микрофлору (лауросепт, лаурисульфат натрия, родолан, теапол, цетавлон т.д.). При этом улучшается гомогенизация материала, исключается центрифугирования, скорее вырастают колонии.

Чтобы значительно быстрее получить рост микобактерий туберкулеза, предложены методы микрокультур Прайса и школьников. Метод Прайса состоит в том, что мокрота, гной, осадок мочи, промывные воды и другой материал наносят толстым слоем на несколько узких предметных стекол (обычные стекла разрезают пополам по длине). Высушенные мазки берут стерильным пинцетом и погружают на 15-20 мин в пробирки с 2% раствором серной кислоты, а затем трижды промывают стерильным раствором хлорида натрия для удаления кислоты. После этого препарат помещают в пробирки или флаконы с жидкой средой Сотона или цитратной кровью. Мазок должен полностью покрываться питательной средой. Для подавления посторонней микрофлоры, которая может иногда оставаться после обработки мазков кислотой, в среду добавляют 10 ЕД / мл пенициллина. Посевы выращивают в термостате при 37-38 ° С. Через 3-4 суток стекла с мазками извлекают, фиксируют сухим жаром, окрашивают по Цилю-Нильсену или родамином и микроскопируют. Вирулентные микрокультуры в препаратах образуют жгуты или Ськосы ", которые формируются под влиянием корд-фактора. Максимальный рост микрокультур отмечается на 7-10 день.Глубинное культивирование микобактерий в гемолизированные крови методом Школьников получает ют путем посева материала, обработанного, как обычно, серной кислотой и промытого 0,85% раствором хлорида натрия. Через 6-8 дней выращивания культуру центрифугируют, из осадка делают мазки, окрашивают по методу Циля-Нильсена или флуорохромом и микроскопируют. В препаратах обнаруживают типичные микрокультуры с характерным расположением в виде кос и жгутов.Чтобы выявить L-формы микобактерий туберкулеза, посев материала после соответствующей обработки кислотой проводят в специальное полужидкую среду, разлитое в пробирки в виде столбика. Выращивают при 3 7 ° С в течение 1 -2 мес. Рост L-форм напоминает облако с о же мелкими включениями, что подобные манной крупы. Изготовленные мазки исследуют под фазово-контрастным микроскопом, с помощью которого лучше обнаруживают различные по морфологии Г-формы. их можно обнаружить и путем последовательных пассажей на гвинейских свинках или с помощью иммунофлуоресцентного метода с использованием сывороток, содержащих меченые антитела против антигенов L-форм.Для идентификации выделенных культур возбудителей туберкулеза и дифференциации от других видов микобактерий используют много признаков. Основными из них являются вирулентность, скорость роста, форма колоний, образование пигмента, каталазы, уреазы, никотинамидазы, нитратредукгазы.Важнейший признак М tuberculosis - ниациновий тест - способность синтезировать значительное количество никотиновой кислоты (ниацина). Каталазная активность относительно слабая и теряется при 68 ° С. Д ля быстрой дифференциации возбудителей туберкулеза человека рекомендуют посев на среду Левенштейна-Иенсена с 500 мкг / мл и 1000 мкг / мл салицилового натрия. Микобактерии туберкулеза при таких условиях на этой среде не растут.Вопрос о вирулентность микобактерий решается на основе биологических проб и обнаружении корд-фактора. Последний определяют методом микрокультур Прайса, а также на основе крепкого связывания таких красителей, как нейтральный красный или нильский голубой. При нанесении на мазок раствора NaOH туберкулезные палочки сохраняют цвет красителя, в то время как невирулентных микобактерии изменяют соответствующую окраску.Для надежной идентификации видов микобактерий в современных условиях разработаны прогрессивные, быстрые и очень точные методы определения в таких исследуемых материалах, как мокрота, плевральная жидкость, ликвор, гной, сыворотка крови, содержимое желудка, ткани и т.д.. Эти объекты, обеззаражены нагревом, хранятся неограниченное время и в любой момент могут быть исследованы. Среди них наибольшего внимания заслуживает молекулярно-генетический метод полимеразной цепной реакции. Он основан на выявлении в биологическом материале ДНК микобактерий. Даже если в материале находится всего 5-10 микробных клеток, с помощью олигонуклеотидов-праймеров запускают синтез специфических фрагментов ДНК в циклотермостати, которые затем можно идентифицировать методом гельэлектрофореза. Результаты исследований получают через 3-4 часа.Специфические антигены в тех же материалах можно быстро обнаружить и с помощью иммуноферментного анализа, если иметь соответствующие антитела, адсорбированные на твердой фазе в полистироловых планшетах.

Лекарственную устойчивость возбудителей туберкулеза определяют способом серийных разведений перед началом лечения, через 3 месяца и в дальнейшем при продолжении выделения туберкулезных палочек через каждые 6 месяцев. Это делают путем выращивания культур на средах с различной концентрацией туберкулостатиками.Есть два способа определения резистентности микобактерий: прямой и косвенный. При прямом способе непосредственно сеют соответственно обработанный материал на среды с различными концентрациями антибиотиков или других химиопрепаратов. Он эффективен, но им можно пользоваться только тогда, когда в материале обнаруживают не менее 5 микобактерий в каждом поле зрения. При косвенном способе на среду с противотуберкулезными препаратами сеют предварительно выделенные культуры микобактерий. В обоих случаях обязателен контроль - посев на такое же среду без туберкулостатиками.В современных условиях наиболее распространены такие методы определения лекарственной устойчивости микобактерий:1) культивирования на плотной среде Левенпггейна-Иенсена;2) микрокультивування на стеклах за Прайсом;3) глубинные посевы в полусинтетические среды.В пробирки, содержащие различную концентрацию препаратов, и в одну контрольную (без туберкулостатиками) засевают взвесь выделенной культуры (500 млн микробных тел в 1 мл). Культуру считают чувствительной, если в пробирке с препаратом выросло менее 20 колоний при обильном росте в контроле. Если выросло более 20 колоний, культуру считают устойчивой. Резистентность данного штамма выражают той максимальной концентрацией антибактериальными препарата, при которой еще происходит рост, близкий к росту в контроле.

Биологический метод диагностики туберкулеза - заражение гвинейских свинок - является чувствительным. Инфицирующая доза возбудителя для этих животных составляет всего несколько бактериальных клеток. Исследуемый материал обрабатывают 2% раствором серной кислоты в течение 20 мин, включая центрифугирования. Затем осадок трижды отмывают 0,85% раствором хлорида натрия и эмульгируют его в 1-2 мл изотонического раствора. Эмульгированных осадок вводят подкожно в паховой области двум гвинейским свинкам массой 250-300 г с отрицательной пробой Манту. При малом количестве материала его вводят в брюшную полость или паранхиму яичка. Такой способ заражения повышает чувствительность биопробы, особенно в тех случаях, когда в материале содержатся маловирулентных палочки туберкулеза, устойчивые к изониазиду и других химиопрепаратов.Через 2-3 недели зараженных животных взвешивают, определяют размеры увеличенных лимфатических узлов и ставят пробу Манту, которую повторяют через 6 недель. Местные патологические изменения, уменьшение массы тела дают основание для вскрытия гвинейских свинок и исследование их внутренних органов. При отрицательных результатах животных умерщвляют через 3-4 мес, гистологически исследуют паренхиматозные органы и делают посевы на элективные среды.Гвинейских свинок используют и для обнаружения L-форм микобактерий туберкулеза. В таких случаях нужно сделать несколько последовательных заражений, поскольку L-формы имеют меньшую вирулентность и вызывают у животных доброкачественное течение туберкулеза, при реверсии L-форм может перейти в генерализованный процесс.В последнее время все шире используют биопробу на белых мышах, заражая их интрацеребральном. Постановка биологических проб на лабораторных животных - это своеобразный "золотой стандарт" при диагностике туберкулеза.

Для выявления противотуберкулезных антител первоначально были предложены реакции агглютинации, преципитации и связывания комплемента. Теперь их используют редко. Зато стали широко практиковать реакцию непрямой гемагглютинации. Как антиген в ней используются сенсибилизированные эритроциты барана или человека О-группы. их нагружают экстрактом из туберкулезных бактерий или очищенным туберкулином. К 1 мл осадка эритроцитов добавляют 20 мл экстракта микобактерий, выдерживают при 37 ° С в течение 2-х часов и отмывают центрифугированием для удаления избытка антигена. Перед постановкой РНГА сыворотку больного истощают эритроцитарной массой для устранения неспецифического реагирования. Затем сыворотку разводят от 1:2 до 1:272. Диагностическим титром считают разведение 1:8. При туберкулезе РНГА бывает положительной в 70-90% случаев.Хорошие результаты дает также иммуноферментный анализ, иммуноблоттинг и реакция агрегат-гемагглютинации для определения циркулирующих иммунных комплексов. Еще точнее есть радиоиммунный метод, но из-за высокой стоимости диагностикумов и отсутствие радиометрической аппаратуры он редко используется в лечебных учреждениях.Для совершенствования серологической диагностики туберкулеза важно наладить выпуск моноклональных антител к различным антигенам микобактерий. С их помощью можно было бы выявлять специфические эпитопы бактерий, а также соответствующие им антитела. Выявление таких антител будет иметь важное диагностическое значение.

Туберкулиновая внутрикожная проба Манту является специфическим диагностическим тестом. Его используют для определения инфицированности населения туберкулезом, массового обследования на туберкулез детей и подростков, отбора лиц, которым необходимо проводить ревакцинацию, проверять ее эффективность, а также с целью диагностики туберкулеза и определение активности процесса Для постановки пробы используют туберкулин. В 1890 г. Роберт Кох предложил первый препарат, так называемый старый туберкулин Коха (Alttuberkulin Koch илиATK). Его изготавливают из смеси культур микобактерий человеческого и бычьего типов, выращенных в глицериновом бульоне в течение 5-6 недель. Культуру стерилизуют текучим паром ЗО мин, выпаривают при 70 ° С до 1 10 первоначального объема, фильтруют через бактериальный фильтр и разливают в ампулы. Туберкулин Коха содержит ряд балластных веществ и трудно поддается стандартизации. Начиная с 1934 p., Для постановки аллергических проб Зейберт предложил высокоочищенный препарат туберкулина, который назвали PPD-S (Purified protein derivative - Seibert). Через 5 лет М.А. Линников изготовила очищенный туберкулин под названием ППД-Л. Его дозируют в туберкулиновых единицах (ТО). 1 ТО содержит 0,00006 мг сухого препарата. Выпускают ППД-Л в двух формах: сухой очищенный туберкулин по 50000 ТО в ампулах и ППД-Л в стандартном разведении в ампулах по 3 мл. В 0,1 мл раствора содержится одна доза (2 ТЕ).Препарат вводят внутрикожно однограммовых туберкулиновым шприцем в объеме 0,1 мл в средней трети предплечья. Перед инъекцией кожу протирают 70% спиртом. Тонкую иглу срезом вверх вводится в поверхностный слой кожи под углом 15 ° к ее поверхности.Результаты аллергической пробы оценивают через 72 ч по следующей схеме: отрицательная проба - полное отсутствие папулы; сомнительна - папула размером 2-4 мм или только гиперемия любого размера; положительная - папула диаметром 5 мм и более гиперергическая - у детей и подростков папула диаметром 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более.

Для специфической профилактики используют живую вакцину БЦЖ - BCG (Bacille Calmette-Guerin). Штамм BCG был селекционирован А. Кальметтом и Ш.Гереном путем длительного пассирования туберкулезных бактерий бычьего типа (M.bovis) на картофельно-глицериновой среде с добавлением желчи. Ими было сделано 230 пересевов в течение 13 лет и выделен мутант со сниженной вирулентностью. В нашей стране вакцинируются против туберкулеза все новорожденные на 5-7-й день жизни. Ревакцинацию проводят лицам с отрицательной туберкулиновой пробой с интервалом в 5-7 лет до 30-летнего возраста. Тем самым создается инфекционный иммунитет с гиперчувствительностью замедленного типа. Для лечения туберкулеза применяют антибиотики и химиотера-певтические препараты, к которым чувствительны возбудители. Это препараты I ряда: дегидрострептомицин, ПАСК и ГИНК (гидразиды изоникотиновой кислоты - изониазид, тубазид, фтивазид) и II ряда: этионамид, циклосерин, канамицин и др. В связи с распространением в настоящее время лекарственно-резистентных штаммов туберкулезных микобактерий Международный союз борьбы с туберкулезом предложил новую классификацию противотуберкулезных препаратов: I ряда - наиболее эффективные (изониазид и рифампицин), II ряда - препараты средней эффективности (этамбутол, стрептомицин, этионамид, пиразинамид, канамицин, циклосерин), III ряда - малые противотуберкулезные препараты (ПАСК и тибон). В комплексе лечебных мероприятий используется десенсибилизирующая терапия и стимуляция естественных защитных механизмов организма.

Факторы патогенности.

Липидный корд-фактор – гликолипид, является фактором адге-зии, разрушает митохондрии клеток инфицированного организма,

нарушает у них функцию дыхания, тормозит миграцию полиморфно-ядерных лейкоцитов. При культивировании вызывает склеивание ви-

рулентных особей в виде кос, тяжей.Туберкулин (туберкулопротеины) обладает аллергизирующимдействием, вызывает развитие ПЧЗТ.

Гликолипиды наружного слоя клеточной стенки (микозиды ) иманнозные рецепторы микобактерий способствуют незавершенному

фагоцитозу.Туберкулостеариновая , фтионовая , миколевая и другие жирныекислоты оказывают токсическое действие на ткани.

Сидерофоры микобактерий конкурируют с фагоцитами за железо– синтезируют железосодержащие ферменты и колонизируют альвео-

лярные макрофаги.

Характеристика заболевания

Источник инфекции – больные люди и больные животные (круп-ный рогатый скот), выделяющие микобактерии.Пути передачи – чаще воздушно-капельный, реже контактный иалиментарный (молоко коров). Заражению способствует постоянныйконтакт, проживание с больным туберкулезом.Патогенез туберкулеза. Ингалированные бактерии фагоцитиру-ются альвеолярными легочными макрофагами и транспортируются врегионарные лимфоузлы. Фагоцитоз носит незавершенный характер.Гликолипиды-микозиды усиливают токсическое действие корд-фактора, поражая мембраны митохондрий, и ингибируя фагосомо-лизосомальное слияние. Корд-фактор тормозит активность поли-морфноядерных фагоцитов.У входных ворот легких в ацинусах развивается первичный аф-фект, идущие от него лимфатические сосуды и регионарные лимфо-узлы воспаляются, формируется первичный комплекс . В ацинусе воз-никает гранулема в виде бугорка . Этому способствует накопление вочаге молочной кислоты, низкое значение рН, высокая концентрацияуглекислого газа. В гранулеме накапливается большое количестволимфоидных, плазматических клеток и фибробластов. В центре гра-нулемы возникают участки творожистого некроза. Здесь располага-ются возбудители, вокруг них эпителиоидные и гигантские клетки.При формировании иммунитета размножение возбудителя замедляет-ся, а потом прекращается, развивается ПЧЗТ. Очаг воспаления зати-

хает, подвергается кальцификации и фиброзу, формируются кальци-наты (очаги Гона ). Клинические проявления отсутствуют.рофагов к гамма-интерферону, ослабевает HLA-зависимое представ-ление антигенов, тормозится пролиферация Т-лимфоцитов, активиру-ется система комплемента по альтернативному пути, развивается ге-нерализация инфекционного процесса.Высокая сенсибилизация организма приводит к токсико-аллергическим реакциям. Клинически этот период сопровождаетсякашлем, кровохарканьем, снижением массы тела, потливостью, суб-фебрилитетом.У лиц с иммунодефицитом наблюдается диссиминированный(милиарный) туберкулез – гранулемы развиваются в различных орга-нах.

Клинические формы туберкулеза:- очаговый: поражает отдельные органы (чаще в легких, костной

системе);

- генерализованные формы : милиарный туберкулез, туберкулез-ный менингит, туберкулез мочеполовой системы, кишечника и др. ор-

Иммунитет носит нестерильный клеточный характер.Имеютзначение Т-лимфоциты, выделяющие медиаторы, усиливающие фагоцитоз, иммунологическая память. Антитела не ингибируют возбудителя. Развивается инфекционная аллергия ПЧЗТ. Существует высокая естественная резистентность к возбудителютуберкулеза.

Лабораторная диагностика туберкулеза. Дифференциация возбудителей туберкулеза, микобактериозов и кислоустойчивых сапрофитов.

Лабораторная диагностика

Материалом для исследования служат мокрота, моча, ликвор,пунктат лимфоузла, биоптаты тканей.Бактериоскопический метод. Окрашивают мазки по Циль-Нильсену, выявляют мелкие красные палочки. При окраске флюорес-центными красителями (аурамином, родамином) микобактерии даютжелто-белое свечение в люминесцентном микроскопе.При малом количестве возбудителя используют методы обога-щения.Гомогенизация – материал обрабатывают щелочью, фибрин приэтом растворяется, а возбудитель высвобождается. Из осадка послецентрифугирования готовят мазки.Флотация – гомогенизированную мокроту обрабатывают ксило-лом или бензолом и тщательно встряхивают. Возбудитель всплываетв силу гидрофобности вместе с пеной. Из нее готовят мазок и окра-шивают по Цилю-Нильсену.Бактериологический метод. Материал обрабатывают серной кис-лотой и засевают на яичные среды.

Для идентификации M. tuberculosis проводят оценку свойств воз-будителя:характер роста – обнаруживают сухие, бородавчатые, кремовые

колонии (R-форма); длительность роста – 12-60 дней; выявляют нали-чие корд-фактора (определяют по методу Прайса – на стекло наносят

исследуемый материал, обрабатывают серной кислотой для уничто-жения кислоточувствительной флоры и погружают препараты в цит-

ратную кровь, через 3-4 дня препараты извлекают, окрашивают поЦиль-Нильсену, при микроскопии видны «косы» палочек, при отсут-

ствии корд-фактора возбудитель располагается аморфно); для мико-бактерий туберкулеза характерен рост только при температуре 37-

380С; они не растут на простых средах и средах с салицилатами; по-ложительный ниациновый тест (среда с хлорамином В желтеет при

накоплении никотиновой кислоты); обладают термолабильной ката-лазой ; восстанавливают нитраты в нитриты; выделяют уреазу; к ми-

кобактериям туберкулеза чувствительны морские свинки.Для внутривидовой дифференциации используют фаготипирова-ние штаммов десятью микобактериофагами.Для выявления АГ используют ИФА или РИФ, для генной диа-гностики ставят ПЦР и выявляют генетические маркеры.__Mycobacterium bovis вирулентны в S-форме; колонии кремовые,гладкие; ниациновый тест отрицательный; рост до 40 дней; каталазатермолабильная; выделяют уреазу; не восстанавливают нитраты; росттолько при температуре 37-400С.Mycobacterum africanum – рост 31-40 дней; ниациновый тест по-ложительный; вирулентны в S-форме; каталаза термолабильна; невосстанавливают нитраты; выделяют уреазу. Остальные свойства каку M.tuberculosis .Микобактерии туберкулеза необходимо дифференцировать отатипичных кислотоустойчивых бактерий, вызывающих микобактери-озы.Атипичные кислотоустойчивые бактерии имеют оранжевый пиг-

мент, вирулентны в S-форме, растут на средах с салицилатами, имеюттермостабильную каталазу, рост через 10-20 дней при температуре 22-450С, нет корд-фактора.Кислотоустойчивые сапрофиты M.smegmatis , в отличие отпредыдущих возбудителей, растут на простых средах, длительность258роста 3-4 дня, имеют S-форму, оранжевый пигмент, нет признаковболезнетворности, чувствительны к спирту.

Биопроба применяется при стертых формах. Морским свинкамвнутрикожно втирают исследуемый материал. Через 10-14 дней появ-ляется долго не заживающая язва, и реакция Манту у них становитсяположительной.Метод аллергических проб – реакция Манту с туберкулином.Внутрикожно вводят туберкулин PPD (PPD – очищенный белко-вый дериват). Если организм инфицирован (иммунен), то через 24-48-72 часа наблюдается инфильтрация и гиперемия, т.е. развиваетсяПЧЗТ. У больных туберкулезом диаметр папулы на 6 мм (и более)больше, чем у вакцинированных.Генодиагностика – ПЦР.Серологический метод: для выявления антител используют

По патогенности для человека и для отдельных видов микобактерии делятся на 2 группы. Первая группа - собственно патогенные микобактерии туберкулеза, среди которых выделяют три вида. Вторая группа - атипичные микобактерии, среди которых есть сапрофиты - не патогенные для людей и животных и условно патогенные микобактерии - при некоторых условиях могут вызвать микобактериоз, который напоминает туберкулез.

По одной из классификаций они разделены на четыре группы (в зависимости от скорости роста и пигментообразования).

I группа - фотохромогенные микобактерии - образуют лимонно-желтый пигмент во время экспозиции культуры на свете, колонии вырастают в течение 2-3 недель. Источником инфекции могут быть крупный рогатый скот, молоко и другие молочные продукты.
II группа - скотохромогенные микобактерии, которые образуют оранжево-желтый пигмент в темноте. Распространены в воде и в почве.
III группа - нефотохромогенные микобактерии. Культуры слабопигментированные или непигментированные, видимый рост оказывается уже через 5-10 суток. Различные по вирулентности и оптимальной температурой роста. Случаются в почве, в воде, в различных животных (свиней, овец).
IV группа - микобактерии, которые быстро растут на питательных средах. Рост дают через 2-5 дней.

Атипичные микобактерии определяются в 0,3-3% культур, чаще вследствие загрязнения среды. Этиологическая роль их считается доказанной, если из патологического материала они высеваются повторно и их рост характеризуется большим количеством колоний, а других возбудителей заболевания нет.

Заболевание, вызванное атипичными штаммами микобактерий туберкулеза, называют микобактериозом. Из штаммов атипичных микобактерий получен продукт их жизнедеятельности - сенситин. При внутрикожном введении сенситина у больных микобактериозом возникает положительная реакция. По клиническому течению микобактериоз напоминает туберкулез, иногда сопровождается кровохарканьем, быстро прогрессирует.

М. tuberculosis (палочка Коха ) - тонкая, прямая или слегка изогнутая палочка, размером 1-10*0,2-0,6 мкм, со слегка закруглёнными концами (рис. 22-1). В молодых культурах палочки более длинные, а в старых склонны к ветвлению.

Бактерии туберкулёза способны образовывать L-формы, сохраняющие способность к инфицированию, а также фильтрующиеся формы, патогенетическая роль которых остаётся плохо изученной. Капсул не имеют, но образуют микрокапсулу.

Методом Циля-Нильсена окрашиваются в ярко-красный цвет. Содержат кислотонеустойчивые гранулы (зёрна Муха), располагающиеся в цитоплазме.

Туберкулёзные палочки могут расти как в аэробных, так и факультативно анаэробных условиях. Повышенное содержание СО 2 (5-10%) способствует более быстрому росту. Оптимальная температура 37-38 °С; рН 7,0-7,2. Нуждаются в присутствии белков, глицерина, факторов роста (биотин, никотиновая кислота, рибофлавин и др.), ионов (Mg2+ K+, Na+ Fe2+) и др.

Для выращивания бактерий туберкулеза наиболее часто применяются глицериновые, картофельные с жёлчью, яичные, полусинтетические и синтетические среды. Наиболее оптимальна среда Лёвенштайна-Йёнсена.

На средах туберкулёзные палочки обычно образуют R-колонии; под влиянием антибактериальных препаратов бактерии могут диссоциировать с образованием мягких и влажных S-колоний.

В жидких средах палочки туберкулеза образуют сухую морщинистую пленку (на 7-10-е сутки), поднимающуюся на края пробирки; среда остаётся прозрачной. В жидких средах выявляют корд-фактор - важный дифференциальный признак вирулентности. Наличие корд-фактора обусловливает сближение бактериальных клеток в микроколониях и их рост в виде серпантинообразных кос.

На плотных средах рост палочек туберкулеза отмечают на 14-40-е сутки в виде сухого морщинистого налёта желто-, вато-кремового цвета. Зрелые колонии напоминают цветную капусту, крошковатые, плохо смачиваются водой и имеют приятный запах. Культуры плохо снимаются со среды, а при прокаливании трещат. Отличительная особенность М. tuberculosis- способность к синтезу значительного количества никотиновой кислоты (ниацина); ниациновый тест - важный метод дифференцировки микобактерий.

Возбудитель туберкулеза устойчив к воздействию факторов окружающей среды. На страницах книги микобактерии сохраняются в течение 2-3 мес, в уличной пыли - около 2 недель, в сыре и масле - от 200 до 250 дней, в сыром молоке - 18 дней (скисания молока не вызывает гибели микобактерий), в комнате с рассеянным дневным светом - 1- 5 мес., а в сырых подвальных помещениях и в помойных ямах - до 6 мес.

Оптимальной температурой роста возбудителя является 37-38 ° С, при температуре 42-43 ° С и ниже за 22 ° С рост и размножение его прекращаются. Для птичьего вида микобактерий туберкулеза оптимальной температурой роста является 42 ° С. При температуре 50 ° С микобактерии туберкулеза погибают через 12 ч., 70 ° С - через 1 минуту. В белковой среде их устойчивость значительно повышается. Так, микобактерии туберкулеза в молоке выдерживают температуру 55 ° С в течение 4 ч., 60 ° С - 1 час., 70 ° С - 30 мин., 90 95 ° С - от 3 до 5 минут.

Особенно возрастает устойчивость микобактерий туберкулеза в высохшей мокроте. Чтоб обезвредить жидкое мокроты, их нужно кипятить в течение 5 мин. В высохшей мокроте микобактерии туберкулеза погибают при 100 ° С через 45 минут. В тонком слое жидкой мокроты под влиянием ультрафиолетовых лучей микобактерии туберкулеза погибают через 2-3 мин., а в высохшей мокроте и в темном месте они могут сохранять жизнеспособность в течение 6-12 мес. Однако под воздействием прямого или рассеянного солнечного излучения в течение 4 часов высохшие мокроты теряет свойство вызвать заражение животных туберкулезом. В высохшей на солнце мокроте микобактерии туберкулеза не определяются.

Если мокрота попадает в сточные воды или на поля орошения, микобактерии туберкулеза сохраняют свою вирулентность более 30 дней. На расстоянии 100 м от места сброса сточных вод с противотуберкулезного санатория микобактерии туберкулеза обнаружить не пришлось.

Сразу стоит отметить, что в нашей стране практически невозможно не столкнуться с патогенными микроорганизмами, вызывающими туберкулез.

Именно поэтому прививают от туберкулеза грудничков сразу после рождения, чтобы уменьшить риски контакта с микобактериями.

Грудное молоко, вовремя проведенные вакцинации против туберкулеза, ежегодная проба Манту для детей, - этого не всегда достаточно, чтобы предотвратить заражения. Какие меры еще необходимы?

Как ни странно, но противотуберкулезными или профилактическими мероприятиями можно считать привитие у детей любви к спорту, здоровому образу жизни, правильное полноценное питание согласно возрастных особенностей, закаливание, проветривание помещений и влажная уборка в общественных местах и проч.

Так выглядят основные факторы, которые способствуют снижению иммунитета и увеличивают возможность заразиться туберкулезом:

неполноценное питание (недостаток белковой пищи в рационе);
наличие хронических заболеваний, таких как алкоголизм, наркомания, сахарный диабет и проч.;
психические травмы;
пожилой возраст и проч.

Можно сказать, что туберкулез – это не просто сложная болезнь, но и социальное явление, которое, по сути, является своеобразным индикатором того, насколько хорошо живет население той или иной страны, как организовано лечение и профилактика заболевания.

Нельзя наверняка сказать, заразиться туберкулезом человек или нет, если у него нет постоянного контакта с больным.

Многое здесь также зависит от состояния иммунной системы, образа жизни, типа микобактерий и наличия среды, в которой будет находиться микроб.

Многие люди годами являются носителями инфекции, и при этом, не болеют сами. Ослабленному же организму иногда достаточно одного контакта с больным человеком, чтобы заразиться.

Поэтому старайтесь избегать общения с зараженными людьми, ведите активный образ жизни и чаще проветривайте помещения.

Возбудитель
туберкулеза проникает в организм в
составе мелкодисперсных аэрозолей.
Возбудитель должен попасть в альвеолы,
где они поглощаются резидентными
макрофагами, взаимоотношение с которыми
и определяет дальнейшее развитие
инфекции. Туберкулез относится к
классическим внутримакрофагальным
инфекциям.

Внутри
макрофагов туберкулезные бактерии
оказываются устойчивыми к бактерицидным
факторам фагоцитов благодаря мощной
липидной оболочке. В результате
взаимодействия микобактерий и макрофагов
под влиянием факторов вирулентности
развивается воспаление гранулематозного
типа.

Гранулема
развивается сразу после инфицирования,
но в дальнейшем она получает мощный
импульс к развитию, когда в организме
появляются Т-лимфоциты, сенсибилизированные
к возбудителю.

Доиммунная
гранулема через 2–3 недели под влиянием
Т-лимфоцитов превращается в специфическую
(постиммунную), которая называется
туберкуломой.

Из
легких туберкулезная палочка попадает
в регионарные лимфатические узлы, далее
– в кровоток. Дальнейшие события связаны
со специфическим воспалением, в основе
которого лежит аллергическая реакция
на бактериальные антигены.

Путь
заражения воздушно-капельный. Источник
– больной человек, который в острый
период выделяет с мокротой туберкулезные
палочки.

Наиболее
часто встречается туберкулез легких,
но могут поражаться и кишечник, и
опорно-двигательный аппарат, и мочеполовая
система, и др.

Выделяют
два патогенетических варианта туберкулеза.

1. Первичный
туберкулез. Возникает у лиц, ранее не
имевших контакта с возбудителем.
Инфицирование происходит в детском
возрасте или подростковом периоде.
Развивается без аллергии к возбудителю.
В зоне внедрения возбудитель захватывается
макрофагами, развивается неспецифическая
гранулематозная реакция. Бактерии легко
проходят этот барьер, быстро проникают
в регионарные лимфатические узлы, кровь
и различные органы.

Через
2–3 недели формируется первичный
туберкулезный комплекс, включающий в
себя:

1) первичный
аффект – очаг в легочной ткани;

2) лимфаденит
– воспаление регионарных лимфоузлов;

3) лимфангит
– воспаление лимфатических сосудов.

Наиболее
часто он самоизлечивается, подвергается
фиброзу и кальцификации (очаг Гона). В
этом очаге бактерии персистируют, но
во внешнюю среду не выделяются.

В
других случаях развивается острый
туберкулез.

2. Вторичный
туберкулез. Протекает хронически.
Возникает при реактивации первичного
очага (через 5 лет и более). Возможно
также реинфицирование извне.

Развитию
вторичного туберкулеза способствуют
неблагоприятные условия жизни, хронические
заболевания, алкоголизм, стрессы и др.

Особенности
иммунитета при туберкулезе:

1) нестерильный,
поддерживается теми бактериями, которые
персистируют в организме;

2) неустойчивый,
т. е. не предохраняет от реактивации
эндогенной инфекции и реинфекции извне;

3) антитела
образуются, но они не имеют защитного
значения;

4) основной
механизм иммунитета – клеточный;
основное значение имеет инфекционная
аллергия.

Возбудитель
относится к роду Mycobakterium, вид M. tuberculesis.

Это
тонкие палочки, слегка изогнутые, спор
и капсул не образуют. Клеточная стенка
окружена слоем гликопептидов, которые
называются микозидами (микрокапсулами).

Туберкулезная
палочка тяжело воспринимает обычные
красители (по Грамму окрашивается
24–30 ч). Грамположительна.

Туберкулезная
палочка имеет особенности строения и
химического состава клеточной стенки,
которые отражаются на всех биологических
свойствах. Главная особенность – в
клеточной стенке содержится большое
количество липидов (до 60 %). Большинство
из них – миколовые кислоты, которые
входят в каркас клеточной стенки, где
находятся в виде свободных гликопептидов,
входящих в состав корд-факторов.
Корд-факторы обуславливают характер
роста в виде жгутов.

В
состав клеточной стенки входит
липоарабиноманан. Его терминальные
фрагменты – кэп – определяют способность
возбудителя специфически связываться
с рецепторами макрофагов.

Микобактерии
туберкулеза окрашиваются по Цилю-Нильсену.
Этот метод основан на кислотоустойчивости
микобактерий, которая определяется
особенностями химического состава
клеточной стенки.

В
результате лечения противотуберкулезными
препаратами возбудитель может утратить
кислотоустойчивость.

Для
микобактерий туберкулеза характерен
выраженный полиморфизм. В их
цитоплазматической мембране обнаруживаются
характерные включения – зерна Муха.
Микобактерии в организме человека могут
переходить в L-формы.

По
типу получения энергии аэробы. По
требованиям к температуре – мезофилы.

Размножение
их происходит очень медленно, время
генерации – 14–16 ч. Это связано с
выраженной гидрофобностью, которая
обусловлена высоким содержанием липидов.
Это затрудняет поставку питательных
веществ в клетку, что снижает метаболическую
активность клетки. Видимый рост на
средах – 21–28 дней.

Микобактерии
требовательны к питательным средам.
Факторы роста – глицерин, аминокислоты.
Растут на картофельно-глицериновых,
яично-глицериновых и синтетических
средах. Во все эти среды необходимо
добавлять вещества, которые ингибируют
рост контаминирующей флоры.

На
плотных питательных средах образуются
характерные колонии: морщинистые, сухие,
с неровными краями, не сливаются друг
с другом.

В
жидких средах растут в виде пленки.
Пленка сначала нежная, сухая, со временем
утолщается, становится бугристо-морщинистой
с желтоватым оттенком. Среда при этом
непрозрачная.

Туберкулезные
бактерии обладают определенной
биохимической активностью, и изучение
ее используется для дифференцировки
возбудителя туберкулеза от других
представителей группы.

Факторы
патогенности:

миколовые
кислоты;

корд-фактор;

сульфатиды;

микозиды;

липоарабиноманан.

	Осложнения туберкулеза: ателектаз, амилаидоз, свищи Осложнения являются дополнением к основному диагнозу. В классификации туберкулеза приведен перечень осложнений, которые регистрируют наиболее часто. Под…
	Лихорадка, геморрагическая лихорадка денге, костоломная лихорадка Геморрагическая лихорадка денге (костоломная лихорадка, лихорадка «жирафов») — острая вирусная природно-очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи….
	Сибирская язва (antrax) Сибирская язва — острая зоонозная инфекция, протекающая с выраженной интоксикацией, образованием карбункулов на коже (кожная форма) или в виде сепсиса….
	Стрептококковые инфекции. Внутрибольничные инфекции. Клинические формы стрептококковой инфекции. Принципы лечения. Профилактика. Стрептококковые инфекции продолжают оставаться в числе наиболее острых проблем здравоохранения во всех странах мира. Трудно найти раздел медицины, в котором…
	Ку-лихорадка (febris Q). Клиническая картина. Лечение. Профилактика. Ку-лихорадка — зоонозный острый риккетсиоз с развитием ретикулоэндотелиоза, синдрома интоксикации, часто с атипичными пневмониями. Краткие…
	Инфекционный мононуклеоз: причины и симптомы Инфекционный мононуклеоз - заболевание, известное также под названиями железистая лихорадка, болезнь Филатова, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера,…
	Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa). Клиническая картина. Лечение. Профилактика. Инфекционный мононуклеоз — острое антропонозное вирусное инфекционное заболевание с лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени и…
	Воспаление миндалин Воспаление миндалин - процесс, который характеризует ряд инфекционных болезней, при которых патологический процесс касается верхних дыхательных путей….
	Туберкулез кожи, подкожной клетчатки Туберкулезное поражение кожи - явление достаточно редкое. Однако можно отметить в последнее время тенденцию к постоянному росту заболеваемости как в России…
	Коклюш (pertussis). Паракоклюш. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение. Коклюш — острая антропонозная бактериальная инфекция, сопровождающаяся катаральными явлениями в верхних дыхательных путях и приступообразным спазматическим…

Скажем несколько слов о самой болезни. Туберкулез – заболевание, которое относится к инфекционным.

Поражает болезнь не только человека, но и животных. Эта болезнь всегда клинически реализуется, имеет генетическую предрасположенность и зависит от факторов окружающей среды.

Как правило, туберкулез поражает легкие, однако могут страдать и другие органы, и системы (лимфатические узлы, кишечник, кости, почки, репродуктивные органы, центральная нервная система и т.д.).

При развитии болезни появляются характерные гранулемы, это небольшие зернышки, которые похожи на бугорки и узелки.

В древности туберкулез называли «чахоткой». И лишь в 1882 году Генрих Кох (немецкий микробиолог) смог обнаружить возбудителя болезни и вывести его в сывороточной среде.

За свое исследование в 1905 году учёный получил Нобелевскую премию. Какие еще микроорганизмы вызывают туберкулез?

Микробиология нашла ответ на этот вопрос. Возбудителями туберкулеза являются специфические микобактерии, которые относятся к группе Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis и другими близкородственными видами.

Всего ученый свет знает более 150 видов таких бактерий. Данный микроорганизм по-старому называют «палочкой Коха» на честь знаменитого немецкого ученого, открывшего научному миру эту бактерию.

У человека туберкулез может вызвать одна из трех типов микобактерий:

«Палочка Коха», по латыни именуемая M. Tuberculоsis. Этот микроорганизм вызывает около 92% всех случаев болезни.
Бычий вид, М. bоvis. Данный возбудитель туберкулеза встречается в 5% случаев.
Промежуточный тип, М. аfriсаnum, который чаще всего поражает жителей Южной Африки и встречается в 3% случаев.

Очень редко можно заразиться туберкулезом от микобактерии птичьего или мышиного типа, являющихся большой редкостью и чаще встречающихся у людей, зараженных иммунодефицитом.

Носителями генетической информации микобактерий туберкулеза являются хромосомы и внехромосомные элементы - плазмиды. Главное отличие между хромосомами и плазмидами заключается в их размерах. Плазмида сравнению с хромосомой значительно меньше и поэтому несет меньшее количество генетической информации. Именно благодаря своим малым размерам плазмида хорошо приспособлена к перенесению генетической информации из одной микобактериальной клетки в другую.

Плазмиды могут взаимодействовать с хромосомой. Гены устойчивости микобактерий туберкулеза против химиопрепаратов локализуются и в хромосомах, и в плазмидах.

У микобактерии есть ДНК, которая функционирует как главный носитель генетической информации. Последовательность нуклеотидов в молекуле ДНК - это ген. Генетическая информация, которую несет ДНК, не является чем стабильным и неизменным. Она изменчива и эволюционирует, совершенствуясь. Единичные мутации обычно не сопровождаются большими изменениями информации, заложенной в геноме. С одного штамма может возникнуть несколько различных фенотипов (или признаков, проявляющихся в результате действия генов в определенных условиях), которые устойчивы против определенного антимикобактериального препарата.

Мутация может проявляться и в изменении морфологии колоний. Так, если изменить вирулентность микобактерий туберкулеза, то может измениться и морфология колоний мутантов.

Трансдукция - это перенос генетического материала (частицы ДНК) от одной микобактерии (донора) к другой (реципиенту), что приводит к изменению генотипа микобактерии-реципиента.

Трансформация - это включение в хромосому или плазмиду микобактерии (реципиента) фрагмента ДНК другой микобактерии (донора) в результате переноса изолированной ДНК.

Конъюгация - это контакт клеток микобактерии туберкулеза, во время которого происходит переход генетического материала (ДНК) из одной клетки в другую.

Трансфекция - это воспроизведение вирусной формы микобактерии туберкулеза в клетке, которая инфицирована изолированной вирусной нуклеиновой кислотой.

Изложенные гипотетические пути переноса генетической информации еще не изучены. Однако несомненно, что эти генетические процессы являются основой для возникновения лекарственной устойчивости как в отдельных микобактерий, так и у всей бактериальной популяции, имеющейся в организме больного.

Микобактерии имеют специфические видовые и межвидовые и даже межродовые антигенные связи. В отдельных штаммах выявлены различные антигены. Однако все без исключения микобактерии содержат вещества, устойчивые к нагреванию и воздействию протеолитических ферментов - полисахариды, которые являются общим антигеном.

Кроме того, различные виды микобактерий имеют свои специфические антигены. А. П. Лысенко (1987) доказал, что все штаммы M. bovis имеют идентичный антигенный спектр с 8 антигенов, из которых 5-6 были общеродовыми и реагировали с антисыворотками к микобактерий других видов: 6 - с M. tuberculosis, 3-5 - M. kansasii и т.д.

Для диагностики туберкулеза применяют туберкулодиагностику, которая заключается в реакции организма на введение туберкулина. Туберкулин получают из бацилл (предварительно убитых и высушенных), он содержит молекулы, характерные для МБТ.

Если в организме имеются аналогичные бактерии с похожим химическим составом, то возникает аллергическая реакция (в месте внутрикожного введения препарата образуется папула).

Из лабораторных методов применяют:

интерфероновый тест;
ИФА (выявляет антитела к палочке, свидетельствует о факте инфицирования);
квантифероновый тест.

В анализе крови при туберкулезе обнаруживается увеличение количества лейкоцитов, ускоренная СОЭ. В биохимическом анализе при туберкулезе снижается уровень глобулинового коэффициента.

При исследовании мокроты у носителей бактерий Коха могут обнаружить примесь крови и гной, а также содержание белка (при туберкулезе его количество увеличивается) и др.

Обнаружить диссеминированный туберкулез позволяет анализ лимфы. При внелегочных формах заболевания исследуют мочу, различные ткани.

Наиболее доступный аппаратный метод диагностики - флюорография. Позволяет обнаружить патологические изменения в ткани легких и определить их локализацию.

Компьютерная томография проводится для выявления места нахождения бактерии Коха и подтверждения диагноза.

Бациллы быстро приобретают устойчивость к лекарственным средствам и передают потомкам генетическую память.

Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза возникает после мутаций в генах МБТ (чаще в результате применения неправильных схем химиопрепаратов).

проветривание помещения;
укрепление иммунитета;
раннюю диагностику и лечение;
отказ от вредных привычек.

У пациентов, заболевших впервые, бактерии легче поддаются воздействию лекарственных препаратов. Труднее лечить рецидивы, поскольку бацилла Коха обладает способностью быстро адаптироваться.

При назначении лечения учитывают виды развития специфических процессов. Этиотропная терапия состоит из 2 стадий: интенсивной и пролонгированной, проводится по схемам. 3-компонентная схема включает применение Изониазида, ПАСКа, Стрептомицина. В 4-компонентую схему входят Канамицин, Рифампицин, Этионамид, Фтивазид. При лечении сложных мультирезистентных форм патологии применяют 5-компонентную схему: к предыдущему варианту добавляют Ципрофлоксацин.

Пациенту назначают комплексное питание с обязательным введением в рацион белков, углеводов, жиров.

Санаторно-курортное лечение способствует насыщению легких кислородом, прекращению развития и роста бактерий Коха.

Оперативное лечение применяют для нейтрализации очага, представляющего угрозу для жизни. Удаляют часть легкого или весь орган.

Инфицирование микобактериями туберкулеза не всегда ведет к развитию заболевания. Иммунитет к туберкулезу может развиваться после проведения специфической профилактики (иммунизации вакциной БЦЖ).

Неспецифическая профилактика включает:

проветривание помещения;
укрепление иммунитета;
раннюю диагностику и лечение;
флюорографию для взрослых и пробу Манту для детей;
отказ от вредных привычек.

Используя меры профилактики, можно предупредить развитие болезни.

Различают три типа микобактериоза, которые зависят от вида микобактерий и иммунного статуса организма:

1. Генерализованная инфекция с развитием видимых невооруженным глазом патологических изменений внешне напоминают туберкулезные, но гистологически несколько отличаются от них. В легких обнаруживают диффузные интерстициальные изменения без гранулем и полостей распада. Основными признаками являются повышение температуры тела, двусторонняя диссеминация в средних и нижних отделах легких, анемия, нейтропения, хроническая диарея и боль в животе. Диагноз подтверждается нахождением возбудителя в мокроте, кале или биопсией. Эффективность лечения низкая, смертность высокая и достигает 20%. Эффективными для лечения при микобактериоза является циклосерин, этамбутол, канамицин, рифампицин и частично стрептомицин.

2. Локализованная инфекция - характеризуется наличием макро- и микроскопических поражений, выявляемых в определенных участках тела.

3. Инфекция, которая протекает без развития видимых поражений; возбудитель находится в лимфатических узлах.

Туберкулез у людей преимущественно (95-97%) возникает вследствие заражения человеческим, реже (3-5%) бычьим и казуистически - птичьим видом микобактерий туберкулеза. М. africanum вызывает туберкулез у людей в странах Тропической Африки.

М. tuberculosis

Микобактерии туберкулеза имеют форму тонких, длинных или коротких, прямых или искривленных палочек, длиной 1,0-4,0 мкм и диаметром 0,3-0,6 мкм; неподвижные, спор и капсул не образуют, грамположительные, имеют большой полиморфизм.

Микобактерии туберкулеза человеческого вида более тонкие и длинные, чем бычьего. Микобактерии бычьего вида менее патогенны для людей, и заболевание, вызванное ими, встречается значительно реже. Для определения МБТ человеческого вида применяют ниациновий тест. Он базируется т том, что МБТ этого вида выделяют больше ниацина (никотиновой кислоты).

Молодые бактерии гомогенные, в процессе их старения образуется зернистость (зерна Муха), которая более подробно изучается методом электронной микроскопии. Зернистая форма микобактерий туберкулеза образуется также под влиянием антимикобактериальных препаратов. После введения зерен животным у них возникает кахексия, увеличение лимфатических узлов или заболевания туберкулезом с развитием типичных штаммов микобактерий туберкулеза. Описанные оскольчатые формы микобактерий туберкулеза. Возбудитель туберкулеза может существовать также в виде фильтрующихся форм.

Под влиянием противотуберкулезных препаратов морфологические и физико-химические свойства микобактерий туберкулеза изменяются. Микобактерии становятся короткими, приближаясь к кокобацилам, их кислотостойкость уменьшается, поэтому при окраске по Цил-Нильсену они обесцвечиваются и не определяются.

Микобактерия состоит из клеточной оболочки и цитоплазмы. Клеточная оболочка трехслойная и состоит из наружного, среднего и внутреннего слоев. В вирулентных микобактерий она имеет толщину 230-250 нм.

Внешний слой, окружающий клетку, называют микрокапсулой. Она образована полисахаридами и содержит фибриллы. Микрокапсула может окружать целый популяцию микобактерий, а также помещаться на местах прилегания микобактерий друг к другу. Отсутствие или наличие роста, его интенсивность и состав микрокапсулы зависят от того, какое количество корд-фактора экстрагируется из цитоплазмы в клеточную стенку. Чем больше корд-фактора экстрагируется, тем лучше выражена микрокапсула у микобактерий туберкулеза.

Клеточная оболочка участвует в регуляции метаболических процессов. В ней содержатся видоспецифические антигены, благодаря чему клеточная стенка является локусом, где происходят аллергические реакции повышенной чувствительности замедленного типа и образование антител, поскольку она, как собственно поверхностная структура бактериальной клетки, первой контактирует с тканями макроорганизма.

Под клеточной оболочкой расположена трехслойная цитоплазматическая мембрана, тесно прилегает к цитоплазме. Она состоит из липопротеидных комплексов. В ней происходят процессы, обусловливающие специфичность реакции микобактерий на факторы окружающей среды.

Цитоплазматическая мембрана микобактерий туберкулеза путем своей центростремительной инвагинации формирует в цитоплазме внутрицитоплазматическая мембранную систему - мезос. Мезосомы - полуфункциональные структуры. В них содержится много ферментных систем. Они участвуют в синтезе и формировании клеточной стенки и выполняют роль посредника между ядром и цитоплазмой бактериальной клетки.

Цитоплазма микобактерий состоит из гранул и включений. У молодых микобактерии туберкулеза цитоплазма более гомогенная и компактная, чем у старых, у которых в цитоплазме больше вакуоль и полостей. Основную массу гранулярных включений составляют рибосомы, располагающиеся в цитоплазме в свободном состоянии или образующие полисомы - скопление рибосом. Рибосомы состоят из РНК и белка и синтезируют специфический белок.

Иммуногенность микобактерий туберкулеза обусловлена в основном антигенными комплексами, содержащихся в оболочках микобактериальных клеток. Рибосомы, рибосомный белок и цитоплазма микобактерий имеют антигенную активностью в реакциях замедленного типа.

Патогенность - это видовое свойство микобактерий туберкулеза, оказывается возможностью вызвать заболевание. Главным фактором патогенности являются токсические гликолипиды - корд-фактор. Это вещество, которое склеивает вирулентные микобактерии, благодаря чему они растут на питательных средах, в виде жгутов. Корд-фактор обусловливает токсическое действие на ткани и защищает туберкулезные палочки от фагоцитоза, блокируя окислительное фосфорилирование в митохондриях макрофагов. Поэтому, поглощены фагоцитами, они размножаются в них и вызывают их гибель. Кислотостойкие сапрофиты не образуют корд-фактора.

Вирулентность - степень патогенности; возможность роста и размножения микобактерий в определенном макроорганизме и способность вызывать специфические патологические изменения в органах. Вирулентным считают штамм микобактерий в том случае, когда он в дозе 0,1 0,01 мг вызывает заболевания туберкулезом, а через 2 месяца — смерть гвинейской свинки массой 250-300 г. Когда после введения этой дозы животное умирает через 5 6 месяцев, то этот штамм считают слабовирулентным. Вирулентность не является неизменным свойством микобактерий. Она снижается при старении культуры или выращивание на искусственных питательных средах и в процессе лечения больных. При пассажах на животных или в случаях обострения туберкулезного процесса вирулентность возрастает.

Микобактерии туберкулеза размножаются поперечным делением, ветвлением или отпочкование отдельных зерен. Микобактерии туберкулеза растут на питательных средах при наличии кислорода. Но они являются факультативными аэробами, т.е. растут и когда доступа воздух не имеет - кислород они получают из углеводов. Поэтому для выращивания микобактерий требуется питательная среда, богатая углеводами.

Эффективны плотные среды, в состав которых входят яйца, молоко, картофель, глицерин. Чаще применяют среды Левенштейна-Иенсена, Гельберга, Финна-2, Миддлбрука, Огава. Микобактерии туберкулеза растут медленно. Первые колонии появляются на 12-30-й день, а иногда и через 2 месяца. Для обеспечения роста микобактерий туберкулеза к питательным средам добавляют 3-6% глицерина. Микобактерии лучше растут в слабо-щелочной среде, хотя могут расти и в нейтральной.

Добавление желчи в питательную среду замедляет их рост. Это обстоятельство использовали Кальметт и Герен при разработке вакцины. На жидких питательных средах с добавлением глицерина микобактерии туберкулеза растут в виде пленки. Колонии микобактерий могут быть шероховатыми (К.-варианты) и реже - гладкими, сливающимися между собой (8-варианты). К.-варианты микобактерий вирулентные для людей и животных, а 8-варианты чаще невирулентные.

Поговорим о бактериальной составляющей и среде обитания микроорганизмов. Микобактерии туберкулеза очень чувствительны к прямым солнечным лучам.

Так, при жаркой погоде в мокроте, в которой обитают инфекции, они могут погибнуть в течении двух часов.

Особенно они чувствительны к ультрафиолетовому свету. Также микобактерии умирают при нагревании.

При 60 градусах и влажной среде они погибнут в течении часа, при 65 градусах – при 15 минутах, при 80 градусах – в течении 5 минут.

Что интересно, в свежем некипяченом молоке такие бактерии способны жить в течении 10 дней, а в сливочном масле или твердых сырах несколько месяцев. Такие микроорганизмы более устойчивы против большинства дезинфицирующих средств.

Так, пятипроцентный раствор фенола с 10-% лизола способны уничтожить бациллы в течении 24 часов! А раствор формалина – после 12 часов.

Палочка устойчива к замораживанию. В сточных водах она способна прожить около года, в навозе – до 10 лет. Даже в полностью высушенном состоянии она может находиться жизнеспособной в течении 3 лет!

Если не вдаваться в сложнейшие биохимические процессы, происходящие при метаболизме микобактерий, то коротко можно отметить следующее: клетки туберкулезных бактерий очень гибки, изменчивы и устойчивы к различным изменениям в окружающей среде.

При определенных условиях они могут жить по нескольких лет, «выжидая» жертву! Именно поэтому порой недостаточно просто вовремя прививаться от этого заболевания.

Какими тогда противотуберкулезными профилактическими средствами пользоваться?

Оказавшись в организме человека, бактерия начинает размножаться (при ослаблении защитных сил организма) или бездействовать (если иммунитет хороший).

Физиология микобактерий туберкулеза: в зависимости от активности окислительных ферментов удается различать сапрофитные и патогенные виды, механизм устойчивости к лекарственным средствам, вирулентности микроорганизмов.

Снижение устойчивости населения к туберкулезу, частое и продолжительное применение антибиотиков стало причиной изменчивости возбудителя.

Потенциально опасными для людей являются: M.konsasii, M.scrofulaceum, M.marinum, M.xeponi, M.fortuitum, M.ulcerans, M.chelonei, которые у человека вызывают туберкулез.

Для выявления возбудителя туберкулеза применяют метод ПЦР, при котором в образце биоматериала обнаруживают ДНК микобактерии туберкулеза.

Инфекционная гранулема - основная морфологическая составляющая воспалительного процесса, вызванного проникновением микобактерий в органы.

В результате воспаления происходит образование специфических гранулем и поражение организма (чаще зрелого, но иногда патология развивается в молодом возрасте).

При отсутствии сопротивления со стороны организма МБТ, развиваясь, провоцируют активную форму заболевания. Более распространенной является закрытая форма, которую трудно обнаружить: у носителя редко отмечается ухудшение здоровья.

Классификация микобактерий туберкулеза включает биологические и морфологические признаки. Микобактерии различают:

по влиянию на организм;
по способности использовать питательные вещества;
по росту при разных температурах.

В наше время существуют следующие методы выявления микобактерий туберкулеза:

клинический анализ крови – если палочка Коха прогрессирует, то данный тест покажет повышенный уровень лейкоцитов;
биохимический анализ крови – с его помощью выявляется альбумин – глобулиновый коэффициент, уровень которого при остром туберкулезе ниже нормы. Биохимический анализ также покажет содержание ангиотензин – конвертирующего фермента в крови, активность которого растет при фиброзных изменениях в легких;
исследование мокроты – мокрота носителя палочки Коха может содержать гной и примеси крови (открытая форма болезни). Данный анализ установит количество белка в мокроте (большое количество белка указывает на заболевание), определит бациллы M. tuberculosis и другие вещества (холестерин, соли кальция, эластичные волокна). Эти суммарные данные указывают на распад легкого;
микробиологическая диагностика – для обнаружения МБТ у пациента берут мокроту и помещают ее в стерильную емкость. Затем работники лаборатории наблюдают характер роста бактерий, их резистентность (устойчивость) к антибиотикам и другим препаратам. Микробиологический анализ может производиться в течение 20-90 дней;
рентген – благодаря этому основному методу определения МБТ можно наглядно увидеть присутствие микобактерий в легких человека, разницу между пневмонией и туберкулезом, определить этап распространения вируса в легких;
проба Манту – разновидность туберкулиновой пробы, производимая путем введения под кожу туберкулина. Если диаметр папулы через 2-3 дня после введения вещества составляет более 10 мм, тогда пациент находится в группе риска или заражен туберкулезом;
накожная проба Пирке – данный анализ проводится путем нанесения обработанным туберкулином скарификатором царапины на кожу пациента в области предплечья. Градуированную пробу Пирке применяют для выявления M. tuberculosis у детей и подростков. По результатам анализа, если через 2-3 суток у пациента наблюдается папула шириной от 4 мм и более, тогда есть вероятность заражения палочкой Коха.

В случае если при помощи вышеуказанных методов обнаружить МБТ не удалось, тогда необходимо провести дополнительные исследования такими способами:

компьютерная томография – благодаря этому методу исследования можно выявить место нахождения микроба Mycobactérium tuberculósis, изображение поврежденного органа и установить заболевание;
серологические, иммунологические исследования крови и мокроты:

ИФА – иммуноферментный анализ крови. При помощи этого теста можно выявить антитела к микобактериям туберкулеза, которые указывают на заражение пациента МБТ;
РПГА – помогает определить активную внелегочную форму заболевания, установить тип вредоносных микобактерий, а также подтвердить правильность поставленного диагноза;
квантифероновый тест – высокая точность этого исследования крови (до 99%) ясно укажет на присутствие МБТ. Результат теста можно узнать через несколько часов.

биопсия – данный анализ производится путем взятия пункции из зараженного органа (легкого, плевры, лимфатических узлов) для ее дальнейшего исследования. Результат анализа точен в 80-90% случаев;
бронхоскопия – этот прием проводится при наличии симптомов туберкулеза бронхов. Такой метод выявляет изменения в слизистой оболочке крупных бронхов, их сужение и наличие отверстий в бронхах.

Кроме вышеуказанных есть и другие способы исследования палочки Коха, например, анализ мочи (при туберкулезе мочевыводящих путей и почек, костей), люминесцентная микроскопия, выявляющая МБТ при небольшом их количестве и др.

Изменчивость микобактерий - это свойство их приобретать новые или / и терять старые признаки. В связи с тем, что у микобактерий туберкулеза короткий период генерации, высокая частота мутаций и рекомбинаций, обмена генетической информацией, изменчивость в них весьма высока и частая (Н. А. Васильев и соавт., 1990).

Различают фенотипическую и генотипическую изменчивости. Фенотипическую мутацию называют еще модификационной, которой свойственна высокая частота изменений и их частая реверсия в исходную форму, адаптация к изменениям внешней среды отсутствие изменений в генетическом коде. Она наследственно не передается.

Генотипическая мутация наступает вследствие мутаций и рекомбинаций.

Мутации - это стабильные унаследованные изменения в нуклеотидном составе генома микобактерии включая плазмиды. Они бывают спонтанные и индуцированные. Спонтанные мутации возникают со специфической для данного гена скоростью. Большинство из них являются следствием ошибок в репликации и репарации ДНК. Индуцированные мутации возможны в результате воздействия мутагенов (ультрафиолетовая; ионизирующая радиация, химические вещества и т.п.). Мутации часто приводят к появлению в фенотипе нового признака или потери старой признаки (по сравнению с родительской формой).

Рекомбинации генетические - это процесс образования потомства, содержащее признаки донор; и реципиента.

Одним из видов изменчивости микобактерий туберкулеза является образование ими фильтрующиеся формы . Это очень мелкие, невидимые при обычной микроскопии формы, имеющие очень слабую вирулентность, их можно обнаружить только при реверсии, используя для этого повторные пассажи на морских свинках. В этих случаях иногда обнаруживают кислотостойкие палочки с очень низкой вирулентностью.

Фильтрующиеся формы - это мелкие фрагменты микобактерий туберкулеза, образующиеся в неблагоприятных условиях существования и способны к реверсии. Природа этих форм, их структура, а также значение в патогенезе туберкулеза до сих пор окончательно не установлено.

Первичная медикаментозная устойчивость - устойчивость, обнаруженная у впервые выявленных больных, которые никогда не принимали противотуберкулезные препараты.

Начальная медикаментозная устойчивость - устойчивость МБТ, выявленная у впервые выявленных больных, леченных противотуберкулезными препаратами не более 4 недель или у больных при отсутствии данных о предшествующем лечении. Вторичная (приобретенная) медикаментозная устойчивость - резистентность МБТ, обнаружена у больных, которым назначали противотуберкулезные препараты более 4 недели. Монорезистентность - устойчивость МБТ против 1 из 5 препаратов I ряда (изониазиду стрептомицина, рифампицина, этамбутола, пиразинамида).

В Украине частота возникновения первичной резистентности возбудителя туберкулеза против препаратов I ряда отмечается в 23-25%, а вторичной - в 55-56% случаев. Множественная лекарственная устойчивость - устойчивость МБТ против двух и больше препаратов. Мультирезистентность - это разновидность множественной лекарственной устойчивости, и именно - устойчивость возбудителя только против комбинации изониазид + рифампицин или и рядом: другими препаратами.

Результат определения чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам называется антибиограмой.

Причины лекарственной устойчивости:

1. Биологические - недостаточная концентрация препарата, индивидуальные особенности организма пациента (скорость инактивации препаратов)

2. Причины, обусловленные пациентом - контакт с больными химиорезистентным туберкулез, нерегулярный прием препаратов, преждевременное прекращение приема лекарств, неудовлетворительная переносимость препаратов, проведение неадекватного лечения.

3. Факторы, обусловленные болезнью - при изменении доз препаратов, при большом количестве МБТ в участках пораженного органа может возникать определенная рН, которая препятствует активному действию лекарств, лечение одним препаратом, недостаточная доза или продолжительность лечения.

В последние годы интенсивно проводили генетические исследования штамма М. tuberculosis. Количество гуанинцитозиновых основ, которые распределяются на спирали дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), составляет 65,5%. Геном содержит много вставных последовательностей, мультигенных семей, амплифицированных (удвоенных) мест собственного обмена веществ.

РНК-молекулы кодируют около 50 генов, в частности:

три вида рибосомных РНК, которые синтезируются из уникального рибосомного оперона;
гены, кодирующие 108-РНК, включается в процесс разрушения белков (выявлено, что эти 108-РНК кодируются так называемыми ненормальными и РНК-мессенджерами);
гены, кодирующие РНК-компонентную РНКазу Р;
гены транспортных РНК.

М. tuberculosis имеет 11 рецепторзависимых гистидинкиназ, несколько цитоплазматических киназ и немного генов, участвующих в регуляторных каскадах. В М. tuberculosis является группа эукариотических серинтиреонинових протеинкиназ, отвечающих за фосфорилирование в бактериальной клетке.

Для осуществления липидного обмена в М. tuberculosis синтезируются приблизительно 250 ферментов. Окисление жирных кислот обеспечивают такие ферментные системы:

1. РабА / РабВ-Р-оксидазные комплексы.

2. Тридцать шесть ацил-СоА-синтетаз и группа из тридцати шести ацил-СоА-синтетазсвязанных белков.

3. Пять ферментов, завершают цикл окисления (реакция тиолиза 3 кетоэстеров).

4. Четыре гидроксиацил-СоА-дегидрогеназы.

5. Двадцать один вид белков эноил-СоА-гидратазо-изомеразной группы.

6. Ацетил-СоА-С-ацетилтрансферазы.

Патогенность М. tuberculosis обусловлена также такими факторами, как: 1) антиоксидазная каталазная-пероксидазная система;

2) сигма-фактор;

3) МСЭ-оперон, кодирующий белки внутриклеточной инвазии;

4) фосфолипаза С;

5) ферменты, продуцирующие компоненты клеточной стенки;

6) гематоглобиноподобные Ре-связующие белки, которые обеспечивают длительное анаэробное существование микобактерий;

7) эстеразы и липазы;

8) значительная антигенная лабильность;

9) наличие различных путей обеспечения антибиотикорезистентности;

10) наличие актериоцинов с цитотоксическим действием (некоторые поликетины).

вид микобактерий

время роста при выделении, сут.

потеря каталазной активности после прогревания 30 мин при 68°C

наличие ферментов

восстановление нитратов

вид микобактерий

время роста при выделении, сут.

никотин амидазы

восстановление нитратов

Химический состав микобактерий туберкулеза изучен достаточно хорошо. Они содержат 80% воды и 2-3% золы. Сухой остаток наполовину состоит из белков, преимущественно туберкулопротеинов, липидов - от 8 до 40%, столько же полисахаридов. Предполагают, что туберкулопротеины являются полноценными антигенами и могут вызывать у животных состояние анафилаксии. Липидная фракция приводит резистентность возбудителя туберкулеза, а полисахаридная участвует в иммуногенезе.

Туберкулопротеины и липидные фракции обусловливают токсичность микобактерий туберкулеза, которая присуща не только живым, но и убитым микроорганизмам. Выявлено три фракции липидов: фосфатидная, жировая и восковая. Большое содержание липидов отличает микобактерии туберкулеза от других видов микроорганизмов и приводит следующие свойства:

1. Устойчивость к кислотам, щелочам и спиртам (преимущественно обусловлено наличием миколевой кислоты).

2. Устойчивость против обычных дезинфицирующих веществ.

3. Патогенность туберкулезных микобактерий.

Экзотоксины не определены, но сами клетки микобактерий токсичные — приводят к частичному или полному распаду лейкоцитов. В неорганическом остатке микобактерий туберкулеза определяют соли железа, магния, марганца, калия, натрия, кобальта. Антигенная структура микобактерий сложная и еще не в совершенстве изучена.

Род Mycobacterium (сем. Mycobacteriaceae, порядок Actinomycetales) включает более 100 видов, широко распространённых в природе. Большая часть - сапрофиты и условно-патогенные. У человека вызывают туберкулёз (Mycobacterium tuberculosis - в 92% случаев, Mycobacterium bovis - 5%, Mycobacterium africanus - 3%) и лепру (Mycobacterium leprae).

Микобактерии туберкулёза.

Mycobacterium tuberculosis - основной возбудитель туберкулёза у человека - был открыт в 1882 г. Р. Кохом.

Туберкулёз (tuberculosis, phthisis) - хроническое инфекционное заболевание. В зависимости от локализации патологического процесса выделяют туберкулёз органов дыхания и внелёгочные формы (туберкулёз кожи, костей и суставов, почек и др.). Локализация процесса в определённой степени зависит от путей проникновения микобактерий в организм человека и вида возбудителя.

Морфология, физиология. Микобактерии туберкулёза - грамположительные прямые или слегка изогнутые палочки 1-4 x 0.3-0.4 мкм. Высокое содержание липидов (40%) придаёт клеткам микобактерий туберкулёза ряд характерных свойств: устойчивость к кислотам, щелочам и спирту, трудное восприятие анилиновых красителей (для окраски туберкулёзных палочек применяют метод Циля-Нильсена, по этому методу они окрашиваются в розовый цвет). В мокроте не может быть других кислотоустойчивых микроорганизмов, поэтому их обнаружение является указанием на возможный туберкулёз. В культурах встречаются зернистые формы, ветвящиеся, зёрна Муха - шаровидные кислотоподатливые, легко окрашивающиеся по Граму (+). Возможен переход в фильтрующиеся и L-формы. Неподвижны, спор и капсул не образуют.

Для размножения микобактерий туберкулёза в лабораторных условиях используют сложные питательные среды, содержащие яйца, глицерин, картофель, витамины. Стимулируют рост микобактерий аспарагиновая кислота, соли аммония, альбумин, глюкоза, твин-80. Чаще всего применяют среду Левенштейна-Йенсена (яичная среда с добавлением картофельной муки, глицерина и соли) и синтетическую среду Сотона (содержит аспарагин, глицерин, цитрат железа, фосфат калия). Размножаются микобактерии туберкулёза медленно. Велик период генерации - деление клеток в оптимальных условиях происходит 1 раз в 14-15 ч, тогда как большинство бактерий других родов делятся через 20-30 мин. Первые признаки роста можно обнаружить через 8-10 дней после посева. Затем (через 3-4 недели) на плотных средах появляются морщинистые, сухие с неровными краями колонии (напоминающие цветную капусту). В жидких средах сначала образуется нежная плёнка на поверхности, которая утолщается и падает на дно. Среда при этом остаётся прозрачной.

Являются облигатными аэробами (поселяются в верхушках лёгких с повышенной аэрацией). В среды добавляют бактериостатины (малахитовый или бриллиантовый зелёный) или пенициллин для подавления роста сопутствующей микрофлоры.

Признаки, которые используют при дифференциации Mycobacterium tuberculosis от некоторых других микобактерий, встречающихся в исследуемых материалах:

Обозначения: + - наличие признака, - - отсутствие признака, ± - признак непостоянен.

Антигены. Клетки микобактерий содержат соединения, белковые, полисахаридные и липидные компоненты которых обуславливают антигенные свойства. Антитела образуются на туберкулиновые протеиды, а также на полисахариды, фосфатиды, корд-фактор. Специфичность антител к полисахаридам, фосфатидам определяется в РСК, РНГА, преципитации в геле. Антигенный состав M. tuberculosis, M. bovis, M. leprae и других микобактерий (включая многие сапротфитические виды) сходен. Туберкулиновый протеин (туберкулин) обладает выраженными аллергенными свойствами.

Резистентность. Попадая в окружающую среду, микобактерии туберкулёза длительное время сохраняют свою жизнеспособность. Так, в высохшей мокроте или пыли микроорганизмы выживают в течение нескольких недель, во влажной мокроте - 1.5 месяца, на предметах, окружающих больного (бельё, книги) - более 3 месяцев, в воде - более года; в почве - до 6 месяцев. Длительно сохраняются эти микроорганизмы в молочных продуктах.

К действию дезинфицирующих веществ микобактерии туберкулёза более устойчивы, чем другие бактерии, - требуются более высокие концентрации и более длительное время воздействия для их уничтожения (фенол 5% - до 6 часов). При кипячении погибают мгновенно, чувствительны к воздействию прямого солнечного света.

Экология, распространение и эпидемиология. Туберкулёзом в мире болеют 12 млн. человек, ещё 3 млн. заболевают ежегодно. В естественных условиях M. tuberculosis вызывает туберкулёз у человека, человекообразных обезьян. Из лабораторных животных высокочувствительными являются морские свинки, менее - кролики. К M. bovis - возбудителю туберкулёза у рогатого скота, свиней и человека - высокочувствительны кролики и менее - морские свинки. M. africanus вызывает туберкулёз у людей в странах тропической Африки.

Источником инфекции при туберкулёзе являются люди и животные с активно протекающим туберкулёзом, с наличием воспалительных и деструктивных изменений, выделяющие микобактерии (преимущественно лёгочные формы). Больной человек может инфицировать от 18 до 40 человек. Однократного контакта для заражения недостаточно (основное условие - продолжительный контакт). Для заражения также имеет значение степень восприимчивости.

Больной человек может за сутки выделить от 7 до 10 миллиардов микобактерий туберкулёза. Наиболее распространён воздушно-капельный путь заражения, при котором возбудитель проникает в организм черех верхние дыхательные пути, иногда через слизистые оболочки пищеварительного тракта (алиментарный путь) или через повреждённую кожу.

Патогенность. Микобактерии не синтезируют экзо- и эндотоксин. Поражение тканей вызывает ряд веществ микробной клетки. Так, патогенность возбудителей туберкулёза связана с прямым или иммунологически опосредованным повреждающим действием липидов (воском D, мураминдипептидом, фтионовыми кислотами, сульфатидами ), которое проявляется при их разрушении. Их действие выражается в развитии специфических гранулём и поражении тканей. Токсическое действие оказывает гликолипид (трегалозодимиколат), так называемый корд-фактор . Он разрушает митохондрии клеток инфицированного организма, нарушает функцию дыхания, угнетает миграцию лейкоцитов в поражённый очаг. Микобактерии туберкулёза в культурах, имеющих корд-фактор, образуют извилистые тяжи.

Патогенез туберкулёза. Туберкулёз - хроническая гранулёматозная инфекция, может поражать любую ткань, по частоте у детей: лёгкие, лимфатические узлы, кости, суставы, мозговые оболочки; у взрослых: лёгкие, кишечник, почки.

Первичный туберкулёз (детский тип) - инфекция может продолжаться несколько недель. В зоне проникновения и размножения микобактерий возникает воспалительный очаг (первичный эффект - инфекционная гранулёма), наблюдается сесибилизация и специфический воспалительный процесс в регионарных лимфатических узлах (при поражении лёгких - грудные, глоточные лимфоидные скопления, миндалины) - формируется так называемый первичный туберкулёзный комплекс (как правило поражается нижняя доля правого лёгкого). Т. к. развивается состояние сенсибилизации, размножение в сенсибилизированном органе приводит к специфическим изменениям в ткани: микроорганизмы поглощаются макрофагами → вокруг них образуется барьер (фагосома) → лимфоциты атакуют эти клетки (выстраиваясь по периферии очага) → формируются специфические туберкулы (tuberculum - бугорок) - мелкие (диаметр 1-3 мм), зерновидные, белые или серовато-жёлтые. Внутри располагаются бактерии, затем ограничивающий пояс (гигантских или эпителиоидных) клеток, затем лимфоидные клетки, затем фиброидная ткань. Туберкулы могут сливаться в конгломераты → сдавление сосудов → нарушение кровообращения → некроз в центре конгломерата в виде сухих сыроподобных крошек (казеозный некроз). Может некротизироваться стенка сосуда → кровотечение.

Образовавшийся туберкул может:

● долго сохраняться (не сопровождается клиническими проявлениями);

● при доброкачественном течении болезни первичный очаг может рассасываться, поражённый участок рубцеваться (не нарушается функция органа) или кальцифицироваться (образуются очаги Гона, сохраняющиеся пожизненно без клинических проявлений). Однако этот процесс не завершается полным освобождением органима от возбудителя. В лимфатических узлах и других органах туберкулёзные бактерии сохраняются много лет, иногда в течение всей жизни. Такие люди, с одной стороны, обладают иммунитетом, а с другой - остаются инфицированными.

● Может происходить размягчение и инфильтрация первичного очага → это может сопровождаться прорывом очага в близлежащие ткани → может привести к разрыву бронха → некротизированная ткань проскальзывает в просвет бронха → образуется ложкообразная полость (caverna).

Если этот процесс происходит в кишечнике или на поверхности кожи, образуется туберкулёзная язва.

Хронический туберкулёз (взрослый тип) возникает в результате реинфекции (чаще эндогенной). Активация первичного комплекса развивается вследствие сниженной сопротивляемости организма, чему способствуют неблагоприятные условия быта и труда (плохое питание, низкая инсоляция и аэрация, малая подвижность), сахарный диабет, силикоз, пневмокониоз, физические и психические травмы, другие инфекционные заболевания, генетическая предрасположенность. У женщин большая вероятность перехода заболевания в хроническую форму. Активация первичного туберкулёзного комплекса ведёт к генерализации инфекционного процесса.

Формы генерализации:

● Чаще всего лёгочная (верхняя и задняя часть верхней доли) с образованием каверн, в стенках каверн могут размножаться Staphylococcus и Streptococcus → изнурительная лихорадка; если эрозируются стенки сосудов → кровохарканье. Формируются рубцы. Иногда бывают осложнения: туберкулёзная пневмония (при внезапном разлитии экссудата из очага) и плеврит (если повреждённые участки лёгких близки к плевре). Поэтому всякий плеврит должен рассматриваться как туберкулёзный процесс, пока не будет доказано обратное.

● Инфекция может распространяться гематогенно и лимфогенно.

● Бактери могут распространяться в близлежащие ткани.

● Могут продвигаться по естественным путям (из почек в мочеточники).

● Могут распространяться по кожным покровам.

● Может развиться туберкулёзный сепсис (нагруженный микроорганизмами материал из туберкул попадает в крупный сосуд).

Диссеминация возбудителей приводит к образованию в различных органах туберкулёзных очагов, склонных к распаду. Выраженная интоксикация обусловливает тяжёлые клинические проявления болезни. Генерализация приводит к поражению органов мочеполовой системы, костей и суставов, мозговых оболочек, глаз.

Клиника зависит от локализации поражения, общим является длительное недомогание, быстрое утомление, слабость, потливость, похудание, по вечерам - субфибрильная температура. Если поражаются лёгкие - кашель, при деструкции лёгочных сосудов - кровь в мокроте.

Иммунитет. Заражение микобактериями туберкулёза не всегда приводит к развитию заболевания. Восприимчивость зависит от состояния макроорганизма. Она значительно усиливается, когда человек находится в неблагоприятных условиях, снижающих общую резистентность (изнурительный труд, недостаточное и неполноценное питание, плохие жилищные условия и т.д.). Способствует развитию туберкулёзного процесса и ряд эндогенных факторов: сахарный диабет; заболевания, которые лечат кортикостероидами; психические болезни, сопровождающиеся депрессией, и другие заболевания, снижающие резистентность организма. Значение образующихся в организме антител в формировании сопротивляемости к туберкулёзной инфекции до сих пор неясно. Считается, что антитела к микобактериям туберкулёза являются “свидетелями” иммунитета и не оказывают ингибирующего действия на возбудителя.

Большое значение имеет клеточный иммунитет. Показатели его изменений адекватны течению заболевания (по реакции бласттрансформации лимфоцитов, цитотоксическому действию лимфоцитов на клетки-“мишени”, содержащие антигены микобактерий, выраженности реакции торможения миграции макрофагов). T-лимфоциты после контакта с антигенами микобактерий синтезируют медиаторы клеточного иммунитета, усиливающие фагоцитарную активность макрофагов. При подавлении функции T-лимфоцитов (тимэктомия, введение антилимфоцитарных сывороток, других иммунодепрессантов) туберкулёзный процесс был быстротечным и тяжёлым.

Микробактерии туберкулёза разрушаются внутриклеточно в макрофагах. Фагоцитоз является одним из механизмов, приводящих к освобождению организма от микобактерий туберкулёза, но он часто является незавершённым.

Другим важным механизмом, способствующим ограничению размножения микобактерий, фиксации их в очагах, является образование инфекционных гранулём при участии T-лимфоцитов, макрофагов и других клеток. В этом проявляется защитная роль ГЗТ.

Иммунитет при туберкулёзе ранее называли нестерильным. Но имеет значение не только сохранение живых бактерий, поддерживающих повышенную сопротивляемость к суперинфекции, а и явление “иммунологической памяти”. При туберкулёзе развивается реакция ГЗТ.

Лабораторная диагностика туберкулёза осуществляется бактериоскопическим, бактериологическим и биологическим методами. Иногда используются аллергологические пробы.

Бактериологический метод . В исследуемом материале обнаруживают микобактерии туберкулёза путём микроскопии мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену и с применением люминесцентных красителей (чаще всего аурамина). Можно использовать центрифугирование, гомогенизацию, флотацию материала (гомогенизация суточной мокроты → добавление к гомогенату ксилола (или толуола) → ксилол всплывает, увлекая микобактерии → эту плёнку собирают на стекло → ксилол испаряется → получается мазок → окрашивание, микроскопирование). Бактериоскопию рассматривают как ориентировочный метод. Применяют ускоренные методы обнаружение микобактерий в посевах, например, по методу Прайса (микроколонии). Микроколонии позволяют увидеть и наличие корд-фактора (основной фактор вирулентности), благодаря которому образовавшие его бактерии складываются в косы, цепочки, жгуты.

Бактериологический метод является основным в лабораторной диагностике туберкулёза. Выделенные культуры идентифицируют (дифференцируют от других видов микобактерий), определяют чувствительность к антимикробным препаратам. Этот метод может использоваться для контроля за эффективностью лечения.

Серологические методы не применяются для диагностики, так как нет корреляции между содержанием антител и тяжестью процесса. Могут использоваться в научно-исследовательских работах.

Биологический метод используется в случаях, когда возбудителя трудно выделить из исследуемого материала (чаще всего при диагностике туберкулёза почек из мочи) и для определения вирулентности. Материалом от больного заражают лабораторных животных (морских свинок, чувствительных к M. tuberculosis, кроликов, восприимчивых к M. bovis). Наблюдение ведут в течение 1-2 месяцев до гибели животного. С 5-10-го дня можно исследовать пунктат лимфотического узла.

Аллергические пробы. Для проведения этих проб используется туберкулин - препарат из M. tuberculosis. Впервые это вещество получил Р. Кох в 1890 г. из кипячённых бактерий (“старый туберкулин”). Сейчас применяется очищенный от примесей и стандартизованный в ЕД туберкулин (PPD - очищенный протеиновый дериват). Это фильтрат убитых нагреванием бактерий, отмытый спиртом или эфиром, лиофильно-высушенный. С иммунологической точки зрения - гаптен, вступает в реакцию с иммуноглобулинами, фиксированными на T-лимфоцитах.

Проба Манту проводится внутрикожным введением туберкулина. Учёт результатов через 48-72 часа. Положительный результат - местная воспалительная реакция в виде отёка, инфильтрата (уплотнения) и покраснения - papula. Положительный результат свидетельствует о сенсибилизации (или о наличии микобактерий в организме). Сенсибилизация может быть вызвана инфицированием (реакция положительна через 6-15 недель после инфицирования), болезнью, иммунизацией (у привитых живой вакциной).

Ставится туберкулиновая проба с целью отбора для ревакцинации, а также для оценки течения туберкулёзного процесса. Имеет значение также вираж Манту: положительный (после отрицательной пробы положительная) - инфицирование, отрицательный (после положительной пробы отрицательная) - гибель микобактерий.

Профилактика и лечение. Для специфической профилактики используют живую вакцину БЦЖ - BCG (Bacille de Calmette et de Guerin). Штамм БЦЖ был получен А. Кальметтом и М. Жереном длительным пассированием туберкулёзных палочек (M. bovis) на картофельно-глицериновой среде с добавлением желчи. Ими было сделано 230 пересевов в течение 13 лет и получена культура со сниженной вирулентностью. В нашей стране в настоящее время проводят вакцинацию против туберкулёза всех новорождённых на 5-7-й день жизни внутрикожным методом (наружная поверхность верхней трети плеча), через 4-6 недель образуется инфильтрат - pustula (маленький рубчик). Микобактерии приживаются и обнаруживаются в организме от 3 до 11 месяцев. Вакцинация предохраняет от инфицирования дикими уличными штаммами в наиболее уязвимый период. Ревакцинацию проводят лицам с отрицательной туберкулиновой пробой с интервалом в 5-7 лет до 30-летнего возраста (в 1, 5-6, 10 классах школы). Создают таким образом инфекционный иммунитет, при котором возникает реакция ГЗТ.

Для лечения туберкулёза применяют антибиотики, химиотерапевтические препараты, к которым чувствительны возбудители. Это - препараты I ряда: тубазид, фтивазид, изониазид, дигидрострептомицин, ПАСК и II ряда: этионамид, циклосерин, канамицин, рифампицин, виомицин. Все противотуберкулёзные препараты действуют бактериостатически, к любому препарату быстро вырабатывается устойчивость (перекрёстная), поэтому для лечения проводят комбинированную терапию одновременно несколькими препаратами с разным механизмом действия, с частой сменой комплекса препаратов.

В комплексе лечебных мероприятий используется десенсибилизирующая терапия, а также стимуляция естественных защитных механизмов организма.

Микобактерии лепры.

Возбудитель лепры (проказы) - Mycobacterium leprae описан Г. Гансеном в 1874 г. Лепра - хроническое инфекционное заболевание, встречающееся только у людей. Заболевание характеризуется генерализацией процесса, поражением кожи, слизистых оболочек, периферических нервов и внутренних органов.

Морфология, физиология. Микобактерии лепры - прямые или слегка изогнутые палочки длиной от 1 до 7 мкм, диаметром 0.2-0.5 мкм. В поражённых тканях микроорганизмы располагаются внутри клеток, образуя плотные шаровидные скопления - лепрозные шары, в которых бактерии тесно прилегают друг к другу боковыми поверхностями (“сигаретные палочки”). Кислотоустойчивы, окрашиваются по методу Циля-Нильсена в красный цвет.

На искусственных питательных средах микобактерии лепры не культивируются. В 1960 г. была создана экспериментальная модель с заражением белых мышей в подушечки лапок, а в 1971 г. - броненосцев, у которых в месте введения микобактерий лепры образуются типичные гранулёмы (лепромы), а при внутривенном заражении развивается генерализованный процесс с размножением микобактерий в поражённых тканях.

Антигены. Из экстракта лепромы выделены 2 антигена: термостабильный полисахаридный (групповой для микобактерий) и термолабильный белковый, высокоспецифичный для лепрозных палочек.

Экология и распространение. Естественным резервуаром и источником возбудителя лепры является больной человек. Заражение происходит при длительном и тесном контакте с больным.

Свойства возбудителя, его отношение к воздействию различных факторов окружающей среды изучены недостаточно.

Патогенность возбудителя и патогенез лепры. Инкубационный период лепры в среднем 3-5 лет, но возможно удлинение до 20-30 лет. Развитие заболевания происходит медленно, в течение многих лет. Различают несколько клинических форм, из которых наиболее тяжёлая и эпидемически опасная - лепроматозная: на лице, предплечьях, голени образуются множественные инфильтраты-лепромы, в которых содержится огромное количество возбудителей. В дальнейшем лепромы распадаются, образуются медленно заживающие язвы. Поражаются кожа, слизистые оболочки, лимфатические узлы, нервные стволы, внутренние органы. Другая форма - туберкулоидная - протекает клинически легче и менее опасна для окружающих. При этой форме поражается кожа, а нервные стволы и внутренние органы реже. Высыпания на коже в виде мелких папул сопровождаются анестезией. В очагах поражений возбудителей бывает немного.

Иммунитет. В течение развития заболевания возникают резкие изменения иммунокомпетентных клеток, главным образом T-системы, - снижается число и активность T-лимфоцитов и как следствие теряется способность реагировать на антигены микобактерий лепры. Реакция Мицуды на введение в кожу лепромина у больных лепроматозной формой, протекающей на фоне глубокого угнетения клеточного иммунитета, отрицательна. У здоровых лиц и у больных туберкулоидной формой лепры - положительна. Эта прба, таким образом, отражает тяжесть поражения T-лимфоцитов и используется как прогностическая, характеризующая эффект лечения. Гуморальный иммунитет не нарушается. В крови больных обнаруживаются в высоких титрах антитела к микобактериям лепры, но они, по-видимому, не играют защитной роли.

Лабораторная диагностика. Бактериоскопическим методом, исследуя соскобы с поражённых участков кожи, слизистых оболочек, обнаруживают характерно располагающиеся микобактерии лепры типичной формы. Мазки окрашивают по Цилю-Нильсену. Других способов лабораторной диагностики в настоящее время нет.

Профилактика и лечение. Специфической профилактики лепры нет. Комплекс предупредительных мероприятий проводят противолепрозные учреждения. Больных лепрой лечат в лепрозориях до клинического выздоровления, а затем амбулаторно.

В нашей стране лепру регистрируют редко. Отдельные случаи бывают лишь в некоторых районах. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 10 млн. больных лепрой.

Лечение лепры проводят сульфоновыми препаратами (диацетилсульфон, селюсульфон и др.). Используют и десенсибилизирующие средства, препараты, применяемые для лечения туберкулёза, а также биостимуляторы. Разрабатываются методы иммунотерапии.

Определение болезни, ее распространение в мире, роль социальных факторов в заболеваемости туберкулезом. Общая характеристика микобактерий, морфологические и биологические особенности рода Mycobacterium , к которому относится возбудитель туберкулеза Myсobacterium tuberculosis, открытый Кохом в 1888 году. Роль микобактерий в патологии человека. Распространение микобактерий в природе (почва, растения, организмы холоднокровных, теплокровных животных, слизистые оболочки человека). Род микобактерий включает более 40 видов, которые подразделяют на две основные группы: потенциально патогенные для человека (более 20 видов) и сапрофиты (около 20 видов).

Чаще всего заболевания людей (туберкулез и микобактериозы) вызывают следующие виды: M.tuberculosis, M.bovis, M.avium, M.microti, M.kansasii, M.africanum, M.ulcerans, M.xenopi, M.paratuberculosis, M.leprae, M.lapraemurium.

По характеру роста микобактерии делят на три группы: быстро растущие (колонии на питательной среде появляются ранее 7 дней), медленнорастущие (колонии появляются позднее 7 дней), и не растущие на питательных средах или требующие особых условий роста (M.leprae, M.lepraemarium). Большинство указанных выше возбудителей заболеваний человека относятся к категории медленно растущих микобактерий (кроме M.paratuberculosis, которая относится к группе быстрорастущих).

По признаку пигментообразования микобактерии подразделяют на фотохромогенные (колонии приобретают лимонно-желтую окраску при культивировании на свету в активной фазе роста); скотохромогенные - пигмент оранжево-желтого цвета образуется при инкубации в темноте; нехромогенные - колонии не имеют пигмента или имеют светло-желтую окраску (вне влияния света).

Виды бактерий дифференцируются по скорости роста, пигментообразованию, влиянию света на него, по способности синтезировать ниацин (никотиновую кислоту) и по наличию у них различных ферментов.

Быстро растущие микобактерии широко распространены в природе, большинство из них - сапрофиты. Однако четыре вида, кроме M.paratuberculosis, M.fortuitum, M.vaccae, M.chelonei - также могут вызывать заболевания у людей и животных, характеризующиеся значительным разнообразием клинической картины. Макроскопические поражения могут быть сходными с картиной туберкулеза, но гистологические исследования ткани выявляют изменения, отличающиеся от таковых при туберкулезе.

Условно можно выделить три основных типа микобактериозов, зависящих как от вида быстро и медленнорастущих микобактерий, так и от организма.

1 тип - характеризуется генерализованной инфекцией с развитием видимых невооруженным глазом патологических изменений в разных частях тела;

2 тип - характеризуется наличием макро- и микроскопических поражений, локализованных в определенных частях тела;

3 тип - заболевание протекает без развития видимых поражений. В лимфатических узлах обнаруживаются внеклеточно и внутриклеточно расположенные микобактерии.

В нашей стране микобактериозы наблюдаются редко, в то время как в африканских и некоторых других странах на них приходится свыше 30% всех туберкулезных заболеваний.

Характеристика свойств возбудителя туберкулеза. Прямые или слегка изогнутые грамположительные палочки диаметром 0,2-0,6 мкм и длиной 1,0-4,0 мкм, спор и капсул не образуют, неподвижны, аэробы, оптимум рН=6,4-7,0. Кроме палочковидных могут быть нитевидные и зернистые формы (зерна Муха). В результате L-трансформации часто образуются мелкие зернистые (фильтрующиеся) формы. Бактерии характеризуются высоким содержанием липидов (до 40% сухого веса клеток).

В составе липидов три фракции:

фосфатидная, растворимая в эфире;

жировая, растворимая в эфире и ацетоне;

восковая, растворимая в эфире и хлороформе.

Высокое содержание липидов определяет многие важные биологические свойства возбудителя: устойчивость во внешней среде; устойчивость к кислотам, щелочам, спирту; устойчивость к красителям (способ окраски по Циль-Нильсену); устойчивость к дезинфектантам; особенности роста на плотных и жидких средах, обусловленные гидрофобностью. Липиды - факторы патогенности возбудителя туберкулеза. Корд-фактор. Особенности роста вирулентных туберкулезных бактерий в микрокультуpax (рост - в виде косы, каната), обусловленные наличием корд-фактора. Цитохимические методы определения вирулентности. Вирулентность туберкулезных бактерий для животных.

Дифференциация видов туберкулезных бактерий по патогенности для животных (кролики, морские свинки).

Питательные среды, применяемые для культивирования туберкулезных бактерий (картофельные, глицериновые, яичные, полусинтетические и синтетические). Соблюдение необходимых условий (доступ кислорода, достаточная влажность, кислая рН и др.).

Туберкулез у человека. Источники инфекции - больной человек и крупный рогатый скот.

Способы заражения - воздушно-капельный, воздушно-пылевой, алиментарный (от крупного рогатого скота), возможность проникновения возбудителя через любую поврежденную ткань. Основные формы туберкулеза.

Патогенез туберкулеза. Формирование первичного очага. Инфекционная гранулема, ее структура. Естественная резистентность к туберкулезу. Судьба первичного комплекса, формирование приобретенного иммунитета, феномен Коха. Сущность приобретенного иммунитета, его опосредованность системой Т-лимфоцитов. Туберкулиновая проба, выявление специфической туберкулиновой аллергии (гиперчувствительности замедленного действия).

Туберкулопротеины индуцируют образование гиперчувствительности немедленного типа. Варианты туберкулина:

1)АТ - старый туберкулин Коха (10000 ТЕ/мл). Его недостатки - нестандартность, наличие посторонних компонентов, кроме самого туберкулина.

2)PPD-S - Purifed protein derivate Seibert. Международная единица - 0,000028 мг сухого порошка PPD-S. Для определения туберкулиновой аллергии доза 0,0001 мг PPD-S.

3) PPD-L -Purifed protein derivate Linnikova, дозировки: 5ТЕ в 0,1 мл; 100 ТЕ в 0,1 мл.

Внешнее проявление туберкулиновых проб Пирке и Манту (папула диаметром 5 мм и более - положительная реакция). Их диагностическое значение. Сенситины - аллергены для выявления чувствительности к другим микобактериям.

Особенности течения туберкулеза - чередование периодов ремиссия и рецидивов. Значение L-форм (ультра-малых форм) возбудителя в инфекционном процессе. Незавершенность фагоцитоза.

Методы микробиологической диагностики туберкулеза.

Бактериоскопический . Его особенности, недостатки (малое количественное содержание возбудителя, непостоянство его выделения, изменение формы). Необходимость использования методов обогащения. Применение люминесцентной микроскопии, фазово-контрастной микроскопии.

Бактериологический метод - основной способ диагностики и контроля эффективности лечения. Обязательная проверка чувствительности возбудителя к химиопрепаратам. Соблюдение условий: высокое качество питательной среды, кислая рН, достаточный доступ О2, достаточная посевная доза, возможность выделения L-форм возбудителя, необходимая продолжительность исследования. Для идентификации различных видов микобактерий учитывается скорость роста, пигментообразование и влияние на него фотоактивации, способность синтезировать ниацин, изучение спектра ферментов.

Для выделения L-форм применяют специальные полужидкие среды, рост в них в виде крупинок с облачком помутнения, для микроскопии лучше пользоваться фазово-контрастным микроскопом и непрямым методом иммунофлуоресценции.

Использование метода микрокультур для выделения возбудителя.

Биологический метод. Один из наиболее чувствительных - заражение морской свинки. Может быть использован и для выделения L-форм возбудителя (пассаж на морских свинках).

Использование аллергических проб Пирке и Манту.

Серологический метод, Использование РСК, РПГА, реакция агрегат-гемагглютинации (для обнаружения ЦИК). Использование ИФМ для обнаружения антител к белковым антигенам М.tuberculosis.

Использование ДНК-зонда. Зонды содержат последовательности, комплементарные повторяющимся 10-16 раз последовательностям ДНК М.tuberculosis.

Лечение туберкулеза. Использование химиопрепаратов и антибиотиков 1 ряда: производные гидразида изоникотиновой кислоты (тубазид фтивазид, салюзид и др.), препаратов группы стрептомицина; производных парааминосалициловой кислоты; 2 ряда: циклосерин, канамицин, виомицин, рифампицин и др. новейших химиопрепаратов и антибиотиков.

Борьба с туберкулезом. Система противотуберкулезной службы.

Специфическая профилактика туберкулеза. Вакцина БЦЖ (Bacille Calmette, Guerin). История ее создания, эффективность использования.

Обязательность прививок против туберкулеза во всем мире.

Вакцинация производится в первые 5-7 дней жизни. Однократно внутрикожно вводится 0,05 мг сухой бактериальной массы в объеме 0,01 мл.

Ревакцинации в возрасте 7-12-17-20-22-27-30 лет. Перед ревакцинацией ставится проба Манту (5 ТЕ/0,1 мл). Ревакцинация проводится только в случае отрицательной пробы Манту.

Лекция 13.

Тема: МИКРОБИОЛОГИЯ ДИФТЕРИИ.

Определение болезни. История изучения болезни и ее возбудителя. Характеристика рода Corynebacterium , к которому относится возбудитель дифтерии - Corynebacterium diphtheriaе.

Морфологические особенности возбудителя - прямая или изогнутая грамположительная палочка диаметром 0,3-0,8 мкм и длиной 1,0-8,0 мкм; спор и капсул не образует, жгутиков не имеет. Содержание Г+Ц= 60 молей%. Тинкториальные особенности, метахромазия, наличие зерен волютина, их выявление.

Кулътуральные и биохимические свойства возбудителя - аэробы и факультативные анаэробы, ферментируют с образованием кислоты глюкозу и мальтозу, как правило, не ферментируют сахарозу, не образуют индола, не имеют уреазы и желатиназы, но имеют цистиназу.

Питательные среды - сывороточные, кровяные, с добавлением теллурита калия.

Три биовара возбудителя дифтерии - gravis, mitis, intermedius, их отличительные кулътуральные и биохимические признаки.

Признаки, отличающие возбудителя дифтерии от других коринебактерий, являющихся представителями микрофлоры кожи и слизистых оболочек человека.

Антигенное строение возбудителя дифтерии (одиннадцать основных сероваров).

Системы фаготипирования дифтерийных бактерий (румынская, отечественная Крыловой). Источник инфекции - только человек (больной или бактерионоситель), очень редко - крупный рогатый скот.

Способы заражения - воздушно-капельный, воздушно-пылевой, прямой и непрямой контакты. Локализация дифтерии (нос, зев, гортань, глаза, ухо, половые органы, кожа, смешанные формы).

Факторы патогенности: факторы адгезии и колонизации; нейраминидаза, протеаза, гиалуронидаза; токсический гликолипид (трегалозодикоринемиколат).

Главный фактор патогенности - экзотоксин. Способы выявления экзотоксина - биопробы на морской свинке (подкожное или внутрикожное заражение); заражение куриных эмбрионов (гибель эмбрионов); заражение культур клеток (цитопатический эффект); использование РПГА, иммуноферментного метода и ДНК-зонда.

Однако наиболее простым является определение токсигенности возбудителя дифтерии методом встречной диффузии с антитоксином в геле. Сущность метода.

Токсигенность дифтерийных бактерий является следствием их лизогенизации tox-фагами. Одноцистронный оперон кодирует синтез протоксина с мол.весом 61 кДа, который под влиянием бактериальной протеазы разрезается на два фрагмента ("разрезанный" токсин) А и В. Фрагмент В (39 кДа) выполняет акцепторную роль и обеспечивает формирование внутримембранного канала.

Фрагмент А (21 кДа) - собственно токсин со свойствами фермента. Он обеспечивает перенос аденозин-дифосфатрибозы из состава NАД на фактор элонгации EF2, в результате чего фактор элонгации инактивируется и наступает остановка работы рибосомы на стадии транслокации.

Проблема превращения нетоксигенных дифтерийных бактерий в токсигенные у бактерионосителей.

Патогенез дифтерии; адгезия и колонизация, поражение стенок кровеносных сосудов токсином, воспаление, выпотевание жидкости, выход фибриногена, образование характерной пленки, опасность отеке зева (вторичный круп).

Общее действие токсина - поражение сердечно-сосудистой и симпатико-адреналовой систем и периферических нервов.

Иммунитет при дифтерии, его природа.

Реакция Шика, ее значение и применение.

Использование РПГА для обнаружения и титрования антитоксина. Превращение токсина в анатоксин. Токсин-антитоксин-анатоксин, их природа.

Современная классификация возбудителей дифтерии с учетом их токсигенных и нетоксигенных вариантов. Критерии, используемые для этой классификации (отношение к фагам, корициногенность, серологические, культуральные, биохимические свойства и ДНК-ДНК-гибрадизация).

Микробиологическая диагностика дифтерии.

Необходимость выделения чистой культуры возбудителя, изучение его свойств и определение токсигенности.

Проблема дифтерийного бактерионосительства. Специфическая профилактика дифтерии. Препараты, применяемые для создания коллективного иммунитета против дифтерии (АКДС, сроки вакцинации и ревакцинации, АДС - М - анатоксин, АД - анатоксин, вакцина "Кодивак").

Лекция 14.

Тема: РИККЕТСИИ И ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИМИ (РИККЕТСИОЗЫ).

Риккетсии - грамотрицательные полиморфные бактерии, патогенные для человека, животных и кровососущих членистоногих.

История открытия риккетсий (возбудителя сыпного тифа). Дискуссия о месте риккетсий в системе микроорганизмов, обусловленная тем, что риккетсии не способны расти на питательных средах (кроме возбудителя волынской лихорадки).

Общая характеристика свойств риккетсий, морфология, структура (наличие клеточной стенки, ядерного аппарата, собственных систем синтеза белка и генерации энергии определяет принадлежность риккетсий к прокариотам, а их особенности обосновывают необходимость выделения в самостоятельное семейство Rickettsiaceae.

Особенность онтогенеза риккетсий: две стадии его - вегетативная и покоящаяся.

Методы культивирования риккетсий: заражения животных (морские свинки, белые мыши), куриных эмбрионов, культур клеток (бляшкообразование).

Принципы классификации риккетсий и риккетсиозов. Род Rickettsia включает 10 видов риккетсий, вызывающих три группы риккетсиозов:

1. Группа сыпного тифа: сыпной тиф, крысиный сыпной тиф, канадский риккетсиоз, их возбудители и их особенности (сумма Г+Ц=30 мол.%, размножение в цитоплазме эукариотных клеток), переносчики, источники.

2. Группа клещевой пятнистой лихорадки: пятнистая лихорадка Скалистых гор, марсельская лихорадка, северо-австралийский клещевой сыпной тиф, клещевой сыпной тиф Северной Азии, везикулезный риккетсиоз, пятнистая лихорадка, возбудители и их особенности (сумма Г+Ц=32-33 мол.%, размножение в ядре и цитоплазме эукариотных клеток). Переносчики и резервуар среди животных.

3. Группа цуцугамуши (группа тифа джунглей). Возбудитель -R.tsutsugamushi, его особенности (размножение в цитоплазме эукариотных клеток), переносчики, резервуары среди животных.

4. Группа пневмориккетсиоза (Ку-лихорадка). Возбудитель - Coxiella burnettii, его особенности (сумма Г+Ц=43 мол.%, размножение в фаголизосомах эукариотных клеток;. Особенности эпидемиологии. Источники инфекции.

5. Группа пароксизмалъного риккетсиоза (волынская, или траншейная пятнистая лихорадка). Возбудитель - Rochalimaea quintana, его особенности (размножается внеклеточно, на поверхности эукариотных клеток, растет на некоторых средах, сумма Г+Ц=39 мол.%), особенности эпидемиологии.

На территории нашей страны регистрируют заболевания сыпным тифом, существуют эндемические очаги сибирского риккетсиоза, марсельской лихорадки, лихорадки цуцугамуши, Ку-лихорадки, везикулезного риккетсиоза и крысиного риккетсиоза.

Сыпной тиф. Определение болезни, история изучения возбудителя и способов заражения сыпным тифом. Гипотезы Г.Н.Минха и О.О.Мочутковского. Открытие Ш.Николлем способа заражения сыпным тифом и значение этого открытия для борьбы с ним. Механизм заражения: риккетсии размножаются в эпителиальных клетках кишечника вшей, вызывают их разрушение и, выделяясь с экскрементами во время укуса, проникают в кровь.

Особенности патогенеза - поражение мелких кровеносных сосудов (тромбопериваскулиты в области разветвлений артериол), нарушение кровоснабжения, (особенно мозговой ткани, сердечной мышцы, надпочечников), сильная интоксикация.

Факторы патогенности: липополисахарид (эндотоксин); белок I, содержащийся в наружном капсулоподобном слое, обладает цитотоксическим действием. Он же является основным видовым антигеном возбудителя сыпного тифа и обладает протективными свойствами.

Источник инфекции - только человек (в США имеются природные очаги, в которых источником являются белки-летяги).

Иммунитет при сыпном тифе длительный, нестерильный. Риккетсии у переболевших персистируют десятилетия (возможно, пожизненно) внутриклеточно. Болезнь Брилля (повторный сыпной тиф) - рецидив ранее перенесенного сыпного тифа.

Методы микробиологической диагностики сыпного тифа и других риккетсиозов.

В связи с тем, что риккетсии не растут на питательных средах, основным методом диагностики риккетсиозов является использование иммунологических реакций. С этой целью применяют следующие серологические реакции с использованием риккетсиозных антигенов: реакция агглютинации, РСК, РПГА, реакция непрямого гемолиза, реакция иммунофлуоресценции, иммуноферментный метод в модификации "захват" антител класса IgM. Специфичность реакции значительно повышается при использовании моноклональных антител. Для диагностики сыпного тифа и Ку-лихорадки предложены внутрикожные аллергические пробы с соответствующими аллергенами.

Кроме того, для диагностики риккетсиозов могут быть использованы биологические методы (заражение животных, куриных эмбрионов), заражение культур клеток (образование бляшек).

Для специфической профилактики сыпного тифа предложены живая сыпнотифозная вакцина (ЖСВ-Е), химическая сыпнотифозная вакцина (ХСВ), комбинированная вакцина (ЖКСВ-Е). Для профилактики Ку-лихорадки - живая вакцина из аттенуированного штамма М-44.