Алмазова Е. С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей. Психогенные нарушения голоса Основные симптомы психогенных нарушений голоса

Расстройства голоса. Классификация нарушений голоса. Комплексное обследование лиц с нарушением голоса.

Голос – система звуков, продуцируемая голосовым аппаратом чел-ка. Источником звука человеческого голоса является гортань с голосовыми складками. Нарушение голоса – это отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата.

Параметры голоса – 1)сила голоса – определяется интенсивностью амплитуды колебаний голосовых складок и измеряется в децибелах. Интенсивность – уровень звукового давления говорящего. Громкость – уровень воспринимаемого сигнала. 2)высота голоса – меняется от частоты колебания голосовых складок (Гц). 3)диапазон голоса – разница между минимальным и максимальным значением. 4)тембр – индивидуальная окраска голоса. Зависит от высоты, силы, дополнительных шумов, от резонаторов, от эмоций и соматических заб-ий.

Классификация голосовых нарушений - нарушения голоса разделяются на центральные и перефирические, каждое из них может быть органическим и функциональным. Большинство нарушений проявляются как самостоятельные, причинами их возникновения являются заболевания и различные изменения только голосового аппарата. Но они могут сопутствовать и другим более тяжелым нарушениям речи, входя в структуру дефекта при афазии, дизартрии, ринолалии, заикании.

1. по степени выраженности дефекта – афония, дисфония.2.по хар-ру нарушения – делятся на функциональные (временный, приходящий хар-р) и органические (свыязаны с изменением структуры органа или ткани).

Функциональные нарушения – психогенная функциональная афония – отсутствие звучного голоса в результате психотравмы. Отличием от органического явл сохранный звучный смех и откашливание. При ларингоскопии – голосовые складки сохраняют подвижность во время вдоха и выдоха. Чаще у женщин (истерички). Голос м.внезапно исчезнуть и внезапно появиться. Имеются пусковой момент и предрасполагающие факторы. Гипофункциональная дисфония (гипотонусная, гипокинетическая) недосмыкание голосовых складок. В зависимости от размеров и формы щели качество голоса будет различно. Щель м.б.линейной (голос высокого звучания с придыханием), овальной, треугольной (голос то высокий, то низкий). Терапия направлена на повышение мышечной активности. Назначают тонизирующие медикаментозные препараты (прозерин, элиутерокок, настойка женьшеня, витамины группы В), физиотерапия (Эл. динамические токи, иглотерапия и т.д.), голосовые и дыхательные упр. Звуки на твердой атаке. Отрывисто с минимальным объемом воздуха. Отрабатываются семантически значимые слова – крот, кот, который и сразу отрабатывается связная речь – кто там, вот кот и т.д. далее переходят к фразовой речи и к мягкой атаке. гиперфункциональная дисфония – (гипертонусная, гиперкинетическая) – перенапряжение голосовых связок. Терапия направлена на релаксацию. Режим молчания назначают ограниченно и дифференцированно. Может использоваться шепотная фонация. Пропевание звуков А-О-У, либо глухие щелевые согласные С-Ш, далее СА-ША-ФА, далее слово, фраза. В конце мягкая фонация голосообразования. Гипо-гипертонусная дисфония – гипотонус голосовой складки и гипертонус вестибулярного аппарата (складок). Фонастения – слабость голоса. Профессиональное нарушение голоса. Сухость, першение, оссаднение, жжение, навязчивое откашливание. Терапия – обучение навыкам дыхания, уметь распределять во время речи, вырабатывать нижнереберное дыхание, базовый звук для постановки М. Мутационная дисфония (физиологический процесс). Под действием половых гормонов гортань начинает расти. У мальчиков быстрее и мутация более выражена, у девочек медленнее. Начинается у девочек в 12-13лет, у мальчиков в 14. Мутация делится на: 1.предмутацию – симптомы связаны с ограничением верхних нот диапазона, наиболее ярко у вокалистов, 2.собственно мутацию – остро, бурно растет гортань, гиперемия голосовых складок, их отечность, скапливание большого кол-ва слизи – мутационный ларингит, несмыкание голосовых складок в виде треугольника, голос то повышается то понижается, 3.постмутацию - окончательно оформляется новый тип голоса, может длиться до 6мес, до 2-х лет, у других до 21г пока растет позвоночник.

В зависимости от сроков мутации:

Ранняя преждевременная мутация (гормональные нарушения раньше чем в 12-13л), -поздняя мутация, -пролонгирующая мутация, -вторичная мутация (после периода изменения голоса отмечается нестабильность звучания голоса – чаще эндокринные расстройства).

Причины мутационных нарушений м.б.разными: - органические -эндокринная патология (голос евнуха), -функциональные – психоэмоциональная неподготовленность к смене голоса (в неполных семьях, позднее развитие), -амузыкальность (не различает высокие и низкие звуки). спастическая дисфония – похожа на лагингиальное заикание, т.к.спастичность складок, судорожность, ситуативность речи. Чаще у взрослых. У подростков во время мутации, но редко. Чаще у женщин.

Органические нарушения – 1гр – 1.воспалительные заб-я верхних и нижних дыхательных путей – ринит, фарингит, ларингит остр.и хронич.(атрофический, гипертрофический), монохордит, 2.сухость воздуха – увлажнять, применение масел, б-нь Рейнке-Гайека – складки медузообразной консистенции, хондриты и перихондриты гортани. Проявляется – харак-ое изменение слизистой оболочки гортани, появляется несмыкание голосовых складок, это ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается субъективными неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет нормальное звучание, появляется сильная утомляемость до полной невозможности выполнять голосовую нагрузку. 2гр – образования голосовых складок (доброкачественные опухоли) – 1.узелки голосовых складок. Узелки м.б.отечные молодые и старые фиброзные, 2.полипы голосовых складок: -фиброзный (сходны с узелками чаще с одной стороны), -ангиоматозный (в результате кровоизлияния) м.б. во время беременности –ограничить фонацию., -гранулемы, -папиллома (доброкачественная опухоль), Проявления – голосовая патология при локализации опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее роста. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций вызывают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. Недостаточность голосового аппарата появляется после самого щадящего удаления опухоли. 3гр – онкологические заб-я6 –рак гортани. Полное удаление гортани лишает человека голоса. 4гр – парезы и параличи гортани: бывают – посттравматические, постинъекционные, идеопатические (не ясной этиологии); одлносторонние, двусторонние, латеральная фиксация, медиальная, паралатеральная, парамедиальная. Проявляется – голос отсутствует или резко охриплый, жалобы на сильное утомление при речи, поперхивание, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание. Сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особо тяжелым. Центральные парезы и параличи гортани зависят от поражения коры ГМ, моста, продолговатого мозга, проводящих путей.

Методы исследования – Исследование акустики – 1метод - метод слуховой оценки – мутационная дисфония, спастическая дисфония (с напряжением или тремором), афония (при этом сохранна шепотная фонация), дисфония (изменяется тембр голоса за счет добавочных призвуков). 2метод – позволяет выявить особенности изменения в гортани (ларингоскопия). Различают прямую и непрямую. При прямой необходим общий наркоз. При непрямом – высунуть язык и произнести звук И. Врач видит зеркальное отражение. Можно оценить особенности морфологического строения голосовых складок, степень их подвижности и смыкание во время фонации. 3метод – ларингостробоскопия – м.оценить хар-р колебательных движений, используют стробоскоп. 4метод – видеоларингостробоскопия – при помощи специального прибора можно наблюдать хар-р колебаний голосовых складок, фиксируется на видеопленку. 5метод – спектрографический анализ (график). 6метод – фонетографии (голосового поля) м.оценить высоту и силу голоса. Исследование дыхания – спирометрия – изучение жизненной емкости легких, монометры – измерять м.выдох и вдох, метод исследования нижнего дыхания, тип дыхания – внимание на координацию носового и ротового выдоха, рациональное использование воздуха во время речи, определяется время максимальной фонации. Методика Пана – различные задания прослушав которые д.повторить эталонный образец. Исследовать м.звуки, ритмы и т.д. 7метод – рентгенография и томография отражают точную картину в какой-то момент ее работы, не раскрывая хар-ра движений голосовых складок. Применяются приемущественно для диагностики опухолей. 8метод – глоттография. Принцип работы основан на изменении сопротивления токов ультравысокой частоты, подаваемых на гортань (смыкание понижает сопртивление, размыкание – усиливает). Изменение силы тока фиксируются на экране осциллографа в виде кривой (глоттограммы).

Нужно изучать психологический статус – тест Айзенка 57вопросов (экстроверсию, невротизм и лживые вопросы), тест Люшера MNPI – шкала агрессии, невротизации и т.д., степень фиксированности на своем дефекте – тест Спилберга: болезненно реагирующие, адекватно реагирующие, безразличны к болезни, тест Дембо – метод нейролингвистического программирования: визуалисты – говорят более высоким голосом, жесты в верхней части, аудисты – более спокойно жесты в средней части, кинестетик – в нижней части. Тщательно собрать анамнез, выяснить когда впервые появились жалобы на изменения голоса, причину. Сведения об условиях работы, режима труда и отдыха, важно иметь данные о состоянии центральной и периферической нервной системе. В ходе беседы выяснить как реб или взрослый относится к своему дефекту, оценивает свое состояние.

Функциональные расстройства связаны с временными изменениями в гортани, поэтому в процессе занятий восстанавливается нормально звучащий голос.

При органических нарушениях наблюдаются стойкие изменения в строении гортани, голосовых складок и надставной трубы. В процессе занятий логопеду удается восстановить коммуникативную функцию голоса, но качества голоса (сила, высота, тембр) существенно отличаются от нормы.

Функциональные нарушения

У детей наиболее распространенным нарушением является так называемая спастическая дисфония, возникающая из-за перенапряжения голоса. Начало развития дисфонии наблюдается приблизительно в 5-летнем возрасте, а наибольшая частота отмечается у детей в возрасте от 8 до 10 лет. Дисфония чаще возникает у детей с повышенной активностью, любящих громко говорить, кричать. Обычно у ребенка с дисфонией утром голос бывает ясным и чистым, но к вечеру постепенно нарастает осиплость.

Как правило, наряду с перенапряжением голоса при крике у детей наблюдаются хронический тонзиллит, аденоиды, ларингит. Внезапное нарушение голоса может проявиться у ребенка на фоне аллергического заболевания. Возникновению дисфонии могут также способствовать негигиенические условия фонации - пыль, дым, шум в помещении и т. п.

У детей появляются органические изменения в гортани - узелки посредине голосовой складки (так называемые «узелки крикунов»). Чаще они наблюдаются у мальчиков в возрасте от 5 до 10 лет.

Основная причина их появления - перегрузка неокрепшего голосового аппарата в сочетании с характерологическими особенностями детей и неправильным отношением родителей и воспитателей к развитию голоса. Наряду с этим нарушается фонационное дыхание - оно становится поверхностным, напряженным и слабым. Голос характеризуется стойкой хрипотой.

У детей может наблюдаться также и функциональная афония (отсутствие голоса). Характерной ее чертой является нестойкость патологических изменений в гортани и возможность появления звучного голоса при кашле. В этих случаях голос восстанавливается под воздействием лечения и специальных упражнений. К функциональным нарушениям относится также патологическая мутация голоса - физиологическое изменение голоса в переходном возрасте, сопровождающееся рядом патологических изменений в голосе и в голосообразующем аппарате.

Введение

Нарушения голоса разделяются на центральные и периферические, каждое из них может быть органическим и функциональным. Большинство нарушений проявляется как самостоятельные, причинами их возникновения являются заболевания и различные изменения только голосового аппарата. Но они могут сопутствовать и другим более тяжелым нарушениям речи, входя в структуру дефекта при афазии, дизартрии, ринолалии, заикании.

Механизм нарушений голоса зависит от характера изменений нервно-мышечного аппарата гортани, прежде всего от подвижности и тонуса голосовых складок, который проявляется обычно в виде гипо- или гипертонуса, реже в сочетании того и другого.

Органические нарушения голоса

Патология голоса, возникающая в следствие анатомических изменений или хронических воспалительных процессов голосового аппарата, считается органической. К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, состояниях после удаления опухолей. Степень дефекта голоса зависит не от вида заболевания, а от его тяжести. Так, при любом из указанных заболеваний наряду с афонией может наблюдаться лишь незначительное изменение тембра (исключением является состояния после удаления гортани, которое всегда приводит к афонии).

Хронические ларингиты весьма разнообразны. Это проявляется в характерных изменениях слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышечного аппарата. Проявляющееся несмыкание голосовых складок ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается субъективными неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет свое нормальное звучание, появляется сильная утомляемость до полной невозможности выполнять голосовую нагрузку.

Нарушения голоса, обусловленные периферическими парезами и параличами гортани, возникают при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного, или возвратного, нерва. Более распространенными являются односторонние нарушения. Положения голосовой складки на пораженной стороне может быть срединным (медиальным), боковым (латеральным) и средним между указанными (интермедиальным). При латеральной позиции более выражен дефект голоса, при медиальной - дыхания. Нарушение двигательной функции гортани ведет к неврогенным парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в данном случае рассматриваются как органические. Голос отсутствует или резко охриплый, жалобы на сильное утомление при речи, поперхивание, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особо тяжелым.

Центральные параличи и парезы гортани зависят от поражения коры головного мозга, моста, продолговатого мозга, проводящих путей. У детей они встречаются при детском церебральном параличе.

Часто причиной органических нарушений голоса являются опухоли и состояния после их удаления. Доброкачественные опухоли встречаются у детей и у взрослых чаще злокачественных. Голосовая патология при локализации опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее роста. Множественные папилломы чаще наблюдаются у детей, они могут распространятся по всей гортани и рецидивировать после удаления. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций вызывают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. Этиология и патогенез данного заболевания до настоящего времени не раскрыты. Ранний папилломатоз с нарушением дыхательной и голосовой функции может отрицательно влиять на формирование всей речи и личности ребенка.

Недостаточность голосового аппарата появляется после самого щадящего удаления опухоли. Полное удаление гортани по поводу злокачественной опухоли лишает человека голоса и резко нарушает функцию дыхания, та как трахея разобщается с глоткой.

Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирование речевой системы. Только особо тяжелая патология раннего возраста отрицательно сказывается на развитии речи. Это иногда наблюдается у детей с множественными папилломами и рубцовыми стенозами гортани, если заболевание началось до формирования речи.

Многократные операции, нарушение дыхания через естественные пути при отсутствии голоса вызывают соматическую ослабленность ребенка и могут явиться причиной задержки психического развития и речи, отклонений в эмоционально-волевой сфере. Дети чувствуют свою неполноценность, становятся замкнутыми, неуравновешенными, капризными, с трудом вступают в контакт. Они с затруднениями овладевают правильным звукопроизношением, словарь их беден, что влияет на успешность обучения в школе. Такие осложненные случаи чаще встречаются в неблагополучных семьях, где детям не уделяют должного внимания. В более легких случаях нарушения голоса дети к своему состоянию относятся спокойно. Некоторые из них критически осознают дефект, стремятся к его устранению. Другие себя не слышат, остаются равнодушны к искаженному голосу.

Взрослые не зависимо от степени дефекта тяжело переживают нарушения голоса. Можно выделить несколько причин, определяющих остроту этих переживаний. Одна из них - особенности личности. У лиц с лабильной нервной системой более подавленное настроение, неверие в возможность преодоления дефекта. Второй причиной является неправильная оценка своего состояния. Многие считают, что паралич и последствия опухоли необратимы. Третьей психотравмирующей причиной бывает длительность расстройства голоса и многократность недостаточно эффективного лечения. Наконец, одна из главных причин - это роль голоса в трудовой деятельности. Длительное нарушение голоса создает угрозу профессиональной непригодности, которая при некоторой предрасположенности и астенизирующих факторах приводит к развитию невротического состояния. Появляется страх перед публичными выступлениями, общая утомляемость, неуверенность в себе, тревога, бессонница, пониженное настроение.

Для начала немного статистики: нарушения голоса различного генеза, по данным разных авторов, имеют распространенность от 1 до 49% у детей, от 2 до 45% у взрослых в зависимости от социальной принадлежности . Так, например, у лиц голосо-речевых профессий: певцов, актеров, педагогов, адвокатов и т.д., они составляют 40-55 %. Исследование нарушений голоса находятся на стыке таких дисциплин, как фониатрия, физиология, психиатрия, психология, логопедия, а также эндокринология, неврология, пульмонология.

Нарушения голоса у детей и подростков оказывают существенное влияние на их общее и речевое развитие. Степень отрицательного влияния нарушений голоса на формирование личности, на возможности социальной адаптации зависит от характера и глубины расстройства голосовой функции. В настоящее время нарушения голоса, связанные с различными заболеваниями голосового аппарата, весьма распространены как у детей, так и взрослых. Причины расстройства голоса могут быть многообразны. К ним относятся – заболевания гортани, носоглотки, лёгких; перенапряжения голоса; снижение слуха; заболевания нервной системы; несоблюдение гигиены разговорного и певческого голоса.

В механизме голосообразования принимают активное участие диафрагма, лёгкие, бронхи, трахея, гортань, глотка, носоглотка, полость носа. Органом голосообразования является гортань. Когда мы говорим, голосовые складки смыкаются. Выдыхаемый воздух давит на них, заставляя колебаться. Мышцы гортани, сокращаясь, обеспечивают движение голосовых складок. В результате чего возникает колебание частиц воздуха, эти колебания, передаваясь в окружающую среду, воспринимаются как звуки голоса. Когда мы молчим, голосовые складки расходятся, образуя голосовую щель. При шепоте голосовые складки сомкнуты не полностью и меньше трутся друг о друга. Поэтому при необходимости щадить голосообразующий аппарат рекомендуется говорить шепотом. Индивидуальную окраску и характерное звучание придают голосу верхние резонаторы: глотка, носоглотка, полость рта, полости носа и его придаточных пазух.

Итак , голос – это совокупность разнообразных по своим характеристикам звуков, возникающих в результате колебания эластичных голосовых складок. Звук голоса – колебания частиц воздуха, распространяющихся в виде волн сгущения и разряжения. Источником звука человеческого голоса является гортань с её голосовыми складками.

Высотой, которая зависит от частоты колебаний голосовых складок и служит основным средством для передачи эмоциональной и смысловой выразительностью речи;

Громкостью или силой, которая зависит от степени смыкания и амплитуды колебания голосовых складок;

Тембром, который определяется формой колебания голосовых складок и наличием обертонов, присоединяемых к основному тону. Определённое сочетание обертонов создаёт индивидуальную окраску голоса. Тембр голоса изменяется в зависимости от возраста человека;

Диапазоном, т.е. количеством тонов. Диапазон голоса взрослого человека может изменяться в пределах 4-5 тонов, у детей в пределах 2-3 тонов.

Существует два основных термина для обозначения патологии голоса: афония – полное отсутствие голоса; дисфония – частичные нарушения высоты, силы и тембра голоса. Помимо основных дефектов голоса – утраты силы, звучности, искажений тембра, отмечаются голосовое утомление и целый ряд субъективных ощущений, связанных с сенсорными расстройствами: это помехи, комок в горле, налипание пелёнок, постоянное «першение» с потребностью откашляться, давление и боли.

Функциональные расстройства связаны с временными изменениями в гортани, поэтому в процессе занятий восстанавливается нормально звучавший голос. При органических нарушениях наблюдаются стойкие изменения в строении гортани, голосовых складок и надставной трубы. В процессе занятий логопеду удаётся восстановить коммуникативную функцию голоса, но качество голоса (сила, высота, тембр) существенно отличаются от нормы. Остановимся подробнее на основных нарушениях голоса.

Функциональные нарушения голоса у детей встречаются реже, чем у взрослых. Наиболее распространенным нарушением голоса у детей является спастическая дисфония, которая возникает из-за перенапряжения голоса. Начало развития дисфонии наблюдается приблизительно в пятилетнем возрасте, наибольшая частота отмечается у детей в возрасте 8-10 лет. Дисфония чаще возникает у детей с повышенной активностью, любящих громко говорить, кричать. Обычно у таких детей утром голос ясный и чистый, а к вечеру появляется осиплость. Как правило, наряду с перенапряжением голоса при крике у детей наблюдается хронический тонзиллит, аденоиды, ларингит. Внезапное нарушение голоса может появиться у детей на фоне аллергического заболевания. Также могут способствовать возникновению дисфонии негигиенические условия фонации – пыль, дым, шум в помещении. У детей могут появляться органические изменения в гортани – узелки голосовой складки (так называемые «узелки крикунов»). Чаще всего они наблюдаются у мальчиков в возрасте от 5-10 лет. Основной причиной их появления является – перегрузка неокрепшего голосового аппарата в сочетании с характерными особенностями детей и неправильным отношением родителей и педагогов к развитию голоса. Наряду с этим нарушается и фонационное дыхание, которое становится поверхностным, напряженным и слабым. Голос становится хриплым.

Помимо спастической дисфонии у детей может наблюдаться - функциональная афония, то есть отсутствие голоса. Характерной ее чертой является нестойкость патологических изменений в гортани и возможность появление звучного голоса при кашле. В таких случаях голос восстанавливается под воздействием лечения и специальных упражнений. Также к функциональным нарушениям относится патологическая мутация голоса – физиологическое изменение голоса в переходном возрасте, которое сопровождается рядом изменений в голосе и голосообразующем аппарате.

Далее рассмотрим органические нарушения голоса, которые возникают вследствие анатомических изменений или хронических воспалительных процессов голосового аппарата, и в свою очередь подразделяются на центральные и периферические. К центральным нарушениям относят афонию и дисфонию. Чаще всего они наблюдаются у детей с дизартрией.

К периферическим нарушениям относятся расстройства голоса из-за патологических изменений в гортани. Причиной служат ларингиты, ожоги, травмы, опухоли, парезы мягкого нёба, расщелины нёба, рубцовый стеноз гортани после заболевания или микрохирургической операции.

В связи с анатомическими изменениями в гортани и голосовых складках возникает афония и дисфония органического происхождения. При афонии ребенок говорит только шепотом, голос не появляется даже при кашле. При дисфонии голос монотонный, хриплый, глухой, часто с назальным оттенком, быстро иссякающий.

Страдает, конечно, и речевое развитие. Задерживается накопление словаря, развитие грамматического строя речи, звукопроизношение. Характерны также - соматическая и психическая ослабленность, эмоциональные расстройства.

К периферическим нарушениям иногда относят и расстройства голоса у слабослышащих и глухих детей. В этих случаях изменяется высота, сила и тембр голоса из-за отсутствия или снижения акустического контроля за речью. У детей с нарушенным слухом чаще всего тихий, с назальным оттенком, фальцет. Из всего вышесказанного следует, что органические и функциональные афонии и дисфонии различаются по причинам, их вызвавшим, по ларингоскопической картине гортани и степени восстановления голоса.

Восстановление голосовой функции у детей осуществляется комплексно совместными усилиями медицины и специализированной области логопедии – фонопедии. Артикуляционные дыхательные и голосовые упражнения сочетают с психотерапией, лечебной физкультурой и медикаментозным лечением. Вся коррекционно-логопедическая работа строится дифференцированно в зависимости от патологических проявлений каждого типа голосового расстройства. Однако, начальным этапом всегда является психотерапевтическая беседа, основная цель которой – убедить ребенка в возможности восстановления голоса, установить с ним контакт, включить его в активную работу, объяснив цели и задачи коррекции. Далее проводится артикуляционная и дыхательная гимнастика, лечебная физкультура. В начальном цикле занятий используют несложные артикуляционные упражнения, такие как гимнастика языка, губ, нижней челюсти, мягкого неба, кашлевые движения, мычание. Одновременно тренируют длительное произнесение гласных звуков А-О-У, фрикативных согласных Ф, З, С, Ш, Х, В, Ж, затем глухих и звонких взрывных П, Т, К, Б, Д, Г. Собственно голосовые упражнения состоят из вызывания голоса, закрепления голоса и автоматизации процесса «голосоведения». Голос рекомендуется вызывать путем произнесения звука М и слога МУ, затем МУМ.

Основное содержание следующего цикла занятий – автоматизация полученного голоса путем произнесения слогов, слов, фраз и отработка высоты, силы, модуляции голоса.

Заключительный этап – введение вызванного голоса в повседневное речевое общение. Процесс восстановления голоса длится около 3-4 месяцев и более эффективен в возрасте 3-4 лет.

При функциональных нарушениях голоса основной задачей логопедической работы является преодоление стойкого фиксированного патологического рефлекса голосообразования. Поэтому проведение психотерапевтических бесед является необходимым условием. Вслед за беседой назначают режим молчания на 10-14 дней, после чего начинаются коррекционно-логопедические занятия, которые включают в себя артикуляционную и дыхательную гимнастики и голосовые упражнения. Артикуляционная гимнастика снимает напряжение с артикуляционного аппарата ребенка и способствует более активному участию органов артикуляции в процессе голосообразования. Дыхательная гимнастика развивает фонационное дыхание, особенно удлиненный сильный выдох.

У детей с функциональной афонией при попытках фонации появляется звучный кашель, что значительно облегчает и ускоряет этап вызывания звука голоса. На имитации «мычания», гласном звуке У голос обычно быстро вызывается. Далее он автоматизируется в слогах, словах, фразах со всеми гласными и согласными звуками.

Патологическая мутация также требует вмешательства логопеда. Наиболее часто встречается затянувшаяся мутация, когда голос приобретает высокое фальцетное звучание. Это физиологическое явление встречается у подростков в возрасте 13-15 лет. В своей работе логопед также использует артикуляционную гимнастику, дыхательные упражнения. Низкое положение гортани фиксируется при позевывании с открытым ртом, покашливании и т.д. В дальнейшем полученный голос закрепляется в слогах, словах, фразах, самостоятельной речи, пении песен.

При восстановлении функциональных расстройств особую роль приобретают профилактика и гигиена голоса. Личная профилактика нарушений голоса складывается из создания определенных условий быта, семьи, отдыха, режима жизни ребенка. К числу профилактических мер при дисфонии относится запрет на пение, нельзя громко декламировать и всячески перенапрягать голос. При остром начале заболевания рекомендуется режим молчания на 5-10 дней.

Особые условия необходимо соблюдать и во время мутации. Период мутации обычно длится 1,5 – 2 года, при разговоре голос мальчиков неожиданно срывается то на фальцет, то начинает басить, в этот период нужно щадить голос: не кричать, не петь громко, особенно в сырых, непроветренных помещениях. Если наблюдаются частые срывы голоса, обратиться к врачу фониатру. После периода мутации голос обретает свою индивидуальную окраску и 25-30 лет остается неизменным. Для детей дошкольного, младшего школьного возраста очень важны профилактические мероприятия, занятия дыхательной гимнастикой для того, чтобы предупредить нарушения голоса.

Родителям, педагогам при возникновении нарушения голоса, особенно если он принимает хронический характер, необходимо направить ребенка на консультацию к специалисту. Если раньше голосовые нарушения лечили, как правило, врачи-отоларингологи и фониатры, то в настоящее время, достигнуть положительных результатов можно только совместно с другими специалистами.

Изменения тона голоса (интонации) в дошкольном возрасте чрезвычайно разнообразны и эмоциональны. Чрезмерное напряжение голоса у детей дошкольного возраста может привести к различным стойким его нарушениям, например, голос может стать хриплым, крикливым, излишне высоким (фальцет) или слабым, излишне низким, грубым.

Причины расстройств голоса весьма разнообразны: заболевания и травматические повреждения гортани и голосовых связок; нарушения резонаторной системы; болезни органов дыхания; заболевания сердца и сердечно-сосудистой системы; эндокринные расстройства, в частности заболевания щитовидной железы; нарушения слуха, затрудняющие общую "настройку" голосообразующего аппарата ввиду отсутствия или недостаточности слухового контроля; длительное курение; систематическое употребление алкоголя; воздействие ядохимикатов; частое пребывание в пыльных помещениях; систематическое перенапряжение голоса, особенно при неправильном пользовании им; резкие температурные колебания, в частности, питье холодной воды и особенно холодного молока и соков в разгоряченном состоянии; психические травмы.

Указанные этиологические факторы приводят к органическим и функциональным нарушениям голоса , между ними бывает трудно провести четкую границу, поэтому такое деление в некоторой степени условно.

К органическим нарушениям относят те из них, которые вызывают изменение анатомического строения голосового аппарата в его периферическом или центральном отделах.

К периферическим органическим расстройствам голоса относятся нарушения голоса, связанные с патологоанатомическими изменениями в гортани, надставной трубе, а также из-за снижения слуха.

1. "Певческие узелки", то есть небольшие выпячивания, на голосовых связках препятствующие плотному их смыканию. Образование таких узелков чаще всего бывает связано с перенапряжением, переутомлением голоса.

2. Папилломы - это новообразования в виде "цветной капусты", распространяющиеся не только на областях самих связок, но и на другие отделы гортани, так называемый папалломатоз гортани. После удаления папиллом, как правило, остаются рубцы, которые также препятствуют нормальному голосообразованию.

4. Стеноз (сужение пространства) гортани как результат перенесенного дифтерита, а также следствие ожога, ранения или какой-либо другой травмы.

5. Частичное или полное удаление гортани в связи со злокачественными новообразованиями.

6. Расщелины мягкого и твёрдого нёба, нарушающие нормальное взаимодействие ротового и носового резонаторов.

В связи с анатомическими изменениями в гортани и голосовых складках возникает афония и дисфония органического происхождения. При афонии ребёнок говорит только шепотом. Звук голоса не появляется даже при кашлевом толчке. При дисфонии голос монотонный, хриплый, глухой, часто с назальным оттенком, быстроиссякающий.

Если подобные нарушения голоса возникают у ребёнка в раннем возрасте, это приводит к значительным трудностям в речевом общении, к сужению социальных контактов. Страдает и речевое развитие. Задерживается накопление словаря, развитие грамматического строя речи, звукопроизношение. Характерны также соматическая и психическая астенизация, то есть ослабленность, эмоциональные расстройства, нарушения саморегуляции.

При патологоанатомических изменениях в надставной трубе наблюдается ринолалия и ринофония . Дифференциальная диагностика ринолалии и ринофонии не представляет значительной трудности. Ринолалия - это патологическое изменение тембра голоса и искаженное произношение звуков речи, а ринофония - изменение оттенка, тембра голоса, обусловленное нарушением взаимосвязи носовой полости с ротоглоточным резонатором в процессе фонации без нарушений артикуляции и произношения.

Ринолалия и ринофония имеют место в речевой патологии и проявляются своеобразным нарушением тембра голоса и фонетической стороны речи.

Ринолалики, стесняясь своей речи, стараются говорить тише, в результате чего голос становится однотонным, слабым, приглушенным.

Т.Н. Воренцова отмечает нарушение высоты, силы, тембра голоса при ринолалии. Голос глухой, с резко назальным оттенком, монотонный, немодулированный слабый.

Нарушение голоса при расщеплении нёба М. Зееман называет dysphonia palatine или palatophonia (палатофония), в отличие от артикуляционных расстройств, то есть palatolalia (палатолалия). Автор указывает на две причины палатофонии: ларингеальная гиперфункция и неправильный голосовой резонанс. Изменение тембра гласных М. Зееман связывает с рядом анатомических и резонаторных причин, а также с неправильным движением языка и гортани. Причем, чем старше ребенок, тем палатофония заметнее и неприятнее.

Нарушение функции мягкого нёба, независимо от причин, ее вызывающих, приводит к нарушению координации в деятельности энергетической, генераторной и резонаторной систем и к снижению регулирующей роли центральной нервной системы. Происходит фиксация патологического рефлекса голосообразования, что осложняет логопедическую работу даже при благоприятных анатомо-физиологических данных, то есть после ликвидации причин, вызвавших назализацию.

Выделяют два вида ринофонии - открытая и закрытая. Открытая обусловлена органическими (врожденными и приобретенными) и функциональными причинами. Закрытая ринофония возникает в случае пониженного носового резонанса при произнесении звуков речи.

К периферическим нарушениям иногда относят и расстройства голоса у слабослышащих и глухих детей. В этих случаях изменяется высота, сила и тембр голоса из-за отсутствия или снижения акустического контроля за речью.

При врожденной или рано приобретенной глухоте высота, сила и тембр голоса изменяются вследствие отсутствия акустического контроля. Уже в младенческом возрасте голос глухого лишен естественного тембра и модуляции. Дети, имеющие остатки слуха или сравнительно поздно потерявшие его, обладают голосом более звучным, естественным, модулированным. Поэтому, характер голоса при нарушении слуха зависит от состояния слуха и времени его потери.

К центральным органическим нарушениям голоса относятся афония и дисфония при различных формах анартрии и дизартрии (бульбарной, псевдобульбарной, мозжечковой и подкорковой).

Дизартрия у детей проявляется двумя основными синдромами - нарушением фонетической стороны речи и её ритмико-медико-интонационной окраски. В клинической характеристике дизартрии обнаруживается общность двигательного и речевого расстройства, то есть патология эфферентной и афферентной регуляции процессов речи и голосообразования. Неоднородность клинической картины дизартрии выявляет своеобразие голосового нарушения при данном речевом расстройстве.

Нарушение просодической стороны речи является основным и наиболее стойким признаком дизартрии. Именно мелодико-интонационные расстройства в наибольшей степени влияют на разборчивость, внятность, эмоциональную выразительность и даже семантическую структуру речи больного.

Выявляются следующие клинические формы дизартрии на основе ведущего синдрома поражения речевой моторики:

спастико-паретическая (снижение силы и амплитуды произвольных артикуляционных движений);

спастико-регидная (изменение мышечного тонуса наряду с явлениями спастического пареза);

спастико-гиперкинетическая (явления спастического пареза сочетаются с атетоидными и хореическими гиперкинезами;

спастико-атактическая (артикуляционные движения теряют свою точность, координированность);

атактико-гиперкинетическая.

Данная классификация разработана с учетом особенностей деятельности центральной нервной системы. Кора головного мозга функционирует в неразрывной связи с экстрапирамидной системой (подкорковыми образованиями), ретикуляторной формацией и мозжечком. Поражение экстрапирамидной системы на любом уровне приводит к нарушению произвольных движений, в том числе и артикуляционной моторики. Учитывая тесную функциональную зависимость различных уровней экстрапирамидной системы, выделение смешанных форм дизартрии можно считать оправданным. Дисфония при различных формах дизартрии у детей характеризуется своеобразным и сложным нарушением высоты, силы и тембра голоса со многими нейродинамическими наслоениями.

Функциональные нарушения голоса не связаны с органическим повреждением голосового аппарата, а обусловлены лишь изменением его функции. Эта группа голосовых расстройств также делится на центральные и периферические. У детей эти нарушения встречаются реже, чем у взрослых.

К центральным функциональным расстройствам голоса относятся такие его нарушения, которые имеют психогенное происхождение преимущественно результатом психотравмы. Однако чёткую границу между органическими и функциональными нарушениями голоса провести очень трудно, поскольку длительно существующие функциональные расстройства приводят к стойким органическим изменениям в гортани. Примером тому может быть образование на голосовых связках "певческих узелков" в результате иногда довольно длительного неправильного пользования голосом. Невозможность правильного голосообразования при органических повреждениях голосового аппарата очевидна. Что же касается функциональных нарушений голоса, особенно центрально обусловленных, то механизм их происхождения необходимо объяснить. Здесь чаще всего имеет место сочетание трех неблагоприятных факторов, следующих один за другим.

Во-первых, ещё до возникновения голосового расстройства у больного появляется своего рода предрасположенность к нему в виде уже возникшего невротического состояния, невротического фона. В этом отношении здесь можно провести некоторую параллель с предрасполагающими причинами заикания, при наличии которых дальше уже становится достаточно лишь небольшого внешнего "толка" для наступления срыва.

Во-вторых, всегда имеет место какой-то "пусковой момент", вызывающий первичное нарушение нормального голосообразования. В такой роли в разных случаях могут выступать самые различные жизненные обстоятельства: простудные заболевания и страх перед тем, что голос останется осиплым навсегда; сильные психические потрясения, стрессовые ситуации и многие другие.

В-третьих, мгновенная потеря голоса или неправильное голосообразование, однажды возникшее или многократно возникавшее, закрепляется в виде патологического условного рефлекса и в дальнейшем является основой для существования функционального нарушения голоса.

Помимо деления голосовых расстройств на органические и функциональные, учитывая их причинную обусловленность, эти расстройства принять классифицировать и по внешним признакам, то есть по особенностям непосредственного проявления нарушений голоса. В соответствии с этим последним принципом выделяются следующие наиболее часто встречающиеся расстройства голоса.

Истерический мутизм - внезапная и полная потеря голоса при невозможности даже шёпотной речи, связанная с психической травмой.

Афония - отсутствие звучного голоса при наличии шёпотной речи. Её непосредственная причина - отсутствие смыкания или неполное смыкание голосовых связок. Она может быть вызвана как органическими, так и функциональными причинами. При функциональной афонии, в отличие от органической, у больного имеется звучный кашель, что лишний раз свидетельствует о возможности нормального голосообразования. Характерна здесь и нестойкость, "нестационарность" патологических изменений в гортани: имеющиеся отчётность, покраснение, утолщение голосовых связок и недостаточность их смыкания носят преходящий характер, тогда как, например, при органически обусловленном параличе или парезе голосовых связок они при каждом ларингоскопическом осмотре занимают одно и то же положение. Кроме того, для всех функциональных нарушений голоса характерно наличие сенсорных расстройств - ощущение сухости, тяжести или инородного тела в горле, а нередко и болевые ощущения. Всегда имеются и общеневротические симптомы, выражающиеся в особенностях поведения больного, в преследующих его мыслях о неизлечимости голосового расстройства, в повышенной раздражительности, мнительности, неустойчивости настроения, нарушениях сна и т.п.

Дисфония - расстройство голоса, выражающееся в нарушении его основных характеристик - высоты, силы и тембра. В отличие от афонии, при дисфонии голос образуется, но становится неполноценным. Он может быть слабым, сиплым, хриплым, срывающимся, дрожащим, фальцетным, монотонным, "бубнящим", глухим, сдавленным, "квакающим", "металлическим", с носовым оттенком и т.п.

При дисфонии качественная характеристика голоса страдает неравномерно, часто меняется в зависимости от действия различных внешних и внутренних факторов (самочувствия больного, его настроения, времени года, времени дня, погоды и т.д.). Своеобразно проявляется дисфония при перенапряжении голоса и истерическом неврозе.

В основе дисфонии могут лежать и органические и функциональные причины. Если вовремя не обратить на это внимание, то нарушение может принять затяжной характер и привести к возникновению органических изменений в голосовом аппарате.

Фонастения - нарушение голоса, выражающееся в его быстрой утомляемости, прерывании и сопровождающееся неприятными ощущениями в горле. Чаще всего фонастения является профессиональным заболеванием голоса у людей, имеющих большую голосовую нагрузку, особенно при условии неправильного пользования голосом. Её принято относить к функциональным расстройствам голоса, однако по существу она стоит как бы на границе между функциональными и органическими нарушениями, поскольку при ней постепенно нарастают патологические изменения в гортани, появляются узелки на голосовых связках. У детей фонастения может возникать в результате криков и неправильного обучения пению.

Также к функциональным расстройствам относится и патологическая мутация голоса. См. 2.3. Периоды становления голоса. Патологический характер мутации может быть обусловлен эндокринными нарушениями или несоблюдением гигиены голоса: ранним курением, употреблением спиртных или других раздражающих слизистую оболочку гортани напитков в период уже начавшейся мутации голоса, перегрузка голосового аппарата, продолжение занятий пением, инфекционные заболевания, вредные факторы (пыль, дым), нарушение функции щитовидной железы. Данное голосовое расстройство можно классифицировать как пограничное между органическими и функциональными нарушениями.